Procuration pour une démarche en mairie

[VOTRE PRÉNOM ET NOM]
[VOTRE ADRESSE COMPLÈTE]
[CODE POSTAL ET VILLE]
[TÉLÉPHONE]
[COURRIEL]

À l'attention de
Monsieur ou Madame le Maire de [COMMUNE OÙ SE SITUE LA DÉMARCHE]
Mairie de [COMMUNE OÙ SE SITUE LA DÉMARCHE]
[ADRESSE DE LA MAIRIE]
[CODE POSTAL ET VILLE DE LA MAIRIE]

Objet : Procuration pour effectuer une démarche en mon nom

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e) [VOTRE NOM ET PRÉNOM], né(e) le [VOTRE DATE ET LIEU DE NAISSANCE], demeurant [VOTRE ADRESSE COMPLÈTE], donne procuration à :

Nom et prénom : [NOM ET PRÉNOM DU MANDATAIRE]
Né(e) le : [DATE ET LIEU DE NAISSANCE DU MANDATAIRE]
Demeurant : [ADRESSE COMPLÈTE DU MANDATAIRE]

afin qu'il (elle) puisse me représenter et accomplir en mon nom, auprès de la mairie susmentionnée, la démarche suivante : [DESCRIPTION EXACTE DE LA DÉMARCHE CONFIÉE].

Cette mission couvre la présentation du présent document, le dépôt des pièces demandées et le retrait de tout document ou attestation se rapportant à cette seule démarche. Elle prend fin dès que celle-ci est achevée ou au plus tard le [DATE LIMITE DE VALIDITÉ DE LA PROCURATION].

Mon mandataire présentera sa propre pièce d'identité originale ; je joins pour ma part la copie de la mienne ainsi que celle de son identité.

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

[FAIT A VILLE], le [DATE]
[SIGNATURE]

Les passages entre crochets et en capitales sont à remplacer par votre situation. Plume peut le faire pour vous : elle vous pose les questions, puis rend la lettre en PDF.