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Attestation de domicile pour un tiers hébergé

Modèle de lettre · 6 informations à préparer

Certifiez par écrit qu'une personne vit réellement chez vous pour accompagner ses démarches administratives.

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Modèle générique, à adapter à votre situation. Il ne remplace pas l'avis d'un professionnel du droit.

Le modèle de lettre

votre prénom et nom
votre adresse complète
code postal ville
téléphone
courriel
À l'attention de organisme ou service destinataire
adresse du destinataire
code postal ville
Objet : attestation de domicile – hébergement de prénom et nom de la personne hébergée
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) votre prénom et nom, né(e) le votre date de naissance à votre lieu de naissance, demeurant votre adresse complète, atteste sur l'honneur que prénom et nom de la personne hébergée, né(e) le date de naissance de la personne hébergée à lieu de naissance de la personne hébergée, réside à mon domicile situé à l'adresse susmentionnée, à compter du date de début de l'hébergement et à titre permanent.
Cette attestation est établie afin de permettre à l'intéressée ou l'intéressé d'accomplir la démarche suivante : motif de la démarche.
Je suis pleinement informé(e) du fait que cette attestation engage ma responsabilité et certifie l'exactitude des renseignements portés ci-dessus.
Pièces jointes : copie de ma pièce d'identité ; justificatif de domicile à mon nom (facture d'énergie).
Je reste à la disposition de vos services pour tout renseignement complémentaire et vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
Fait à ville, le date
signature
Les passages surlignés sont à remplacer par vos informations : dans l'éditeur, vous les remplacez dans le texte, ou Plume le fait pour vous.
Le texte à copier, avec ses espaces à compléter
[VOTRE PRÉNOM ET NOM]
[VOTRE ADRESSE COMPLÈTE]
[CODE POSTAL VILLE]
[TÉLÉPHONE]
[COURRIEL]

À l'attention de [ORGANISME OU SERVICE DESTINATAIRE]
[ADRESSE DU DESTINATAIRE]
[CODE POSTAL VILLE]

Objet : attestation de domicile – hébergement de [PRÉNOM ET NOM DE LA PERSONNE HÉBERGÉE]

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e) [VOTRE PRÉNOM ET NOM], né(e) le [VOTRE DATE DE NAISSANCE] à [VOTRE LIEU DE NAISSANCE], demeurant [VOTRE ADRESSE COMPLÈTE], atteste sur l'honneur que [PRÉNOM ET NOM DE LA PERSONNE HÉBERGÉE], né(e) le [DATE DE NAISSANCE DE LA PERSONNE HÉBERGÉE] à [LIEU DE NAISSANCE DE LA PERSONNE HÉBERGÉE], réside à mon domicile situé à l'adresse susmentionnée, à compter du [DATE DE DÉBUT DE L'HÉBERGEMENT] et à titre permanent.

Cette attestation est établie afin de permettre à l'intéressée ou l'intéressé d'accomplir la démarche suivante : [MOTIF DE LA DEMARCHE].

Je suis pleinement informé(e) du fait que cette attestation engage ma responsabilité et certifie l'exactitude des renseignements portés ci-dessus.

Pièces jointes : copie de ma pièce d'identité ; justificatif de domicile à mon nom ([FACTURE D'ÉNERGIE]).

Je reste à la disposition de vos services pour tout renseignement complémentaire et vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

[FAIT A VILLE], le [DATE]

[SIGNATURE]

Les passages entre crochets et en capitales sont à remplacer par votre situation. Plume peut le faire pour vous : elle vous pose les questions, puis rend la lettre en PDF.

Ce qu'il faut savoir avant d'écrire

Quand utiliser cette lettre ?
Une personne vit chez vous sans être titulaire du bail ni des factures du logement, et un organisme lui réclame un justificatif de domicile, par exemple pour une carte d'identité, une inscription scolaire ou un dossier bancaire. Vous rédigez alors cette attestation dans laquelle vous certifiez son hébergement à votre adresse. Accompagnez-la d'un justificatif de domicile à votre nom.
Les 6 informations à préparer
  • Vos nom, prénom et adresse complète
  • Les nom et prénom de la personne hébergée
  • Sa date et son lieu de naissance
  • La date de début de l'hébergement
  • L'organisme destinataire et la démarche visée
  • Un justificatif de domicile à votre nom
Les erreurs qui font revenir la lettre
  • Indiquez la date de début d'hébergement exacte : certains organismes la vérifient en croisant d'autres documents.
  • Ne reproduisez jamais une fausse adresse : un usage frauduleux d'attestation expose son signataire à des poursuites.
  • Renommez ou repérez le formulaire officiel de l'organisme destinataire avant d'envoyer votre lettre, certains n'acceptent que le leur.

Faire écrire la lettre plutôt que la remplir

Plume reprend ce modèle, vous demande ce qui manque — noms, dates, références — et vous rend la lettre finie, prête à imprimer ou à signer.

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Questions fréquentes

Cette attestation doit-elle être notariée ou signée devant témoin ?
Non, une simple attestation rédigée et signée par l'hébergeant, accompagnée d'une copie de sa pièce d'identité et d'un justificatif de domicile, suffit dans la plupart des cas. Certains organismes fournissent toutefois leur propre formulaire, pensez à le vérifier avant.
Y a-t-il des risques à signer cette attestation ?
Elle engage votre responsabilité puisque vous certifiez un fait sur l'honneur. Ne signez donc que si la personne réside réellement chez vous, et décrivez la situation telle qu'elle est, sans exagération.

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Tous les modèles sont sur la page Modèles de lettres. Pour un formulaire officiel, voyez la Bibliothèque de formulaires.

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