✦Famille et administration

Attestation de non-concubinage sur l'honneur

Modèle de lettre · 5 informations à préparer

Déclarez par écrit, sur l'honneur, que vous ne vivez pas en couple afin de justifier votre situation auprès d'un organisme.

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Modèle générique, à adapter à votre situation. Il ne remplace pas l'avis d'un professionnel du droit.

Le modèle de lettre

votre prénom et nom
votre adresse complète
téléphone et courriel
nom de l'organisme destinataire
service concerné
adresse du destinataire
Objet : Attestation de non-concubinage – dossier référence de votre dossier
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) votre prénom et nom, né(e) le date de naissance à lieu de naissance, demeure à l'adresse indiquée ci-dessus.
Je certifie sur l'honneur ne pas vivre en concubinage, c'est-à-dire ne pas mener une vie de couple avec une personne, qu'elle réside ou non à mon domicile. Mon foyer se compose actuellement comme suit : composition actuelle de votre foyer. Ma situation est la suivante : votre situation familiale actuelle
Cette attestation est établie au titre de motif de la demande. Je m'engage à vous informer sans tarder de tout changement susceptible d'affecter mon dossier.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
Fait à ville, le date
signature
Les passages surlignés sont à remplacer par vos informations : dans l'éditeur, vous les remplacez dans le texte, ou Plume le fait pour vous.
Le texte à copier, avec ses espaces à compléter
[VOTRE PRÉNOM ET NOM]
[VOTRE ADRESSE COMPLÈTE]
[TÉLÉPHONE ET COURRIEL]

[NOM DE L'ORGANISME DESTINATAIRE]
[SERVICE CONCERNÉ]
[ADRESSE DU DESTINATAIRE]

Objet : Attestation de non-concubinage – dossier [RÉFÉRENCE DE VOTRE DOSSIER]

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e) [VOTRE PRÉNOM ET NOM], né(e) le [DATE DE NAISSANCE] à [LIEU DE NAISSANCE], demeure à l'adresse indiquée ci-dessus.

Je certifie sur l'honneur ne pas vivre en concubinage, c'est-à-dire ne pas mener une vie de couple avec une personne, qu'elle réside ou non à mon domicile. Mon foyer se compose actuellement comme suit : [COMPOSITION ACTUELLE DE VOTRE FOYER]. Ma situation est la suivante : [VOTRE SITUATION FAMILIALE ACTUELLE].

Cette attestation est établie au titre de [MOTIF DE LA DEMANDE]. Je m'engage à vous informer sans tarder de tout changement susceptible d'affecter mon dossier.

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

[FAIT A VILLE], [DATE]

[SIGNATURE]

Les passages entre crochets et en capitales sont à remplacer par votre situation. Plume peut le faire pour vous : elle vous pose les questions, puis rend la lettre en PDF.

Ce qu'il faut savoir avant d'écrire

Quand utiliser cette lettre ?
Cette lettre sert lorsqu'un organisme (caisse de prestations, caisse de retraite, bailleur, mutuelle) vous demande de confirmer que vous ne vivez pas en couple à votre adresse. Elle convient après une séparation, un divorce ou tout changement de situation familiale. Vous y ajoutez les justificatifs listés dans le courrier que vous avez reçu.
Les 5 informations à préparer
  • Votre nom, prénom et adresse complète
  • Le nom de l'organisme et la référence de votre dossier
  • Votre situation familiale actuelle (séparation, divorce, fin d'un engagement)
  • La composition actuelle de votre foyer (personnes vivant sous votre toit)
  • Les pièces jointes déjà demandées par l'organisme
Les erreurs qui font revenir la lettre
  • Signez toujours à la main : un document sans signature manuscrite est souvent refusé.
  • Vérifiez la cohérence entre cette déclaration et les documents que l'organisme possède déjà sur vous (avis, quittances, contrats), sinon expliquez les écarts dans la lettre.
  • Envoyez la lettre uniquement au service qui l'a demandée, avec la référence exacte du dossier, et conservez-en une copie.

Faire écrire la lettre plutôt que la remplir

Plume reprend ce modèle, vous demande ce qui manque — noms, dates, références — et vous rend la lettre finie, prête à imprimer ou à signer.

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Questions fréquentes

Faut-il faire contresigner ou tamponner cette attestation ?
Non, votre signature manuscrite suffit en principe. Certains organismes demandent aussi une copie d'une pièce d'identité ou des justificatifs complémentaires : relisez attentivement le courrier qui vous a été adressé.
Que dois-je faire si ma situation change après l'envoi ?
Vous devez prévenir rapidement le service concerné, car ce type de déclaration engage votre responsabilité. Il vaut mieux annoncer soi-même un changement que d'attendre une demande d'explication.

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