✦Famille et administration

Attestation de séparation de fait sur l'honneur

Modèle de lettre · 5 informations à préparer

Un modèle d'attestation sur l'honneur pour déclarer que vous vivez séparément de votre conjoint ou partenaire sans avoir engagé de procédure officielle.

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Modèle générique, à adapter à votre situation. Il ne remplace pas l'avis d'un professionnel du droit.

Le modèle de lettre

votre prénom et nom
votre adresse actuelle
numéro de téléphone
votre adresse électronique
nom de l'organisme destinataire
service concerné
adresse du destinataire
Objet : attestation sur l'honneur de séparation de fait
Dossier numéro numéro de dossier le cas échéant
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e), votre prénom et nom, né(e) le date de naissance, demeurant actuellement adresse personnelle actuelle, ayant précédemment pour adresse commune ancienne adresse partagée, vous adresse la présente déclaration.
J'atteste sur l'honneur que la vie commune avec prénom et nom du conjoint ou partenaire, uni(e) à moi sous la forme suivante : nature de l'union, a pris fin de manière effective à compter de date approximative de fin de vie commune.
Depuis cette date, chacun de nous réside séparément, assume personnellement ses charges et organise sa vie de façon indépendante. Nous continuons, le cas échéant, d'assumer conjointement nos responsabilités à l'égard de nos enfants.
Je suis conscient(e) que cette déclaration engage ma responsabilité et m'engage à signaler tout changement ultérieur de situation.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
Fait à ville, le date
signature
Les passages surlignés sont à remplacer par vos informations : dans l'éditeur, vous les remplacez dans le texte, ou Plume le fait pour vous.
Le texte à copier, avec ses espaces à compléter
[VOTRE PRENOM ET NOM]
[VOTRE ADRESSE ACTUELLE]
[NUMERO DE TELEPHONE]
[VOTRE ADRESSE ELECTRONIQUE]

[NOM DE L'ORGANISME DESTINATAIRE]
[SERVICE CONCERNE]
[ADRESSE DU DESTINATAIRE]

Objet : attestation sur l'honneur de séparation de fait
Dossier numéro [NUMERO DE DOSSIER LE CAS ECHEANT]

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e), [VOTRE PRENOM ET NOM], né(e) le [DATE DE NAISSANCE], demeurant actuellement [ADRESSE PERSONNELLE ACTUELLE], ayant précédemment pour adresse commune [ANCIENNE ADRESSE PARTAGEE], vous adresse la présente déclaration.

J'atteste sur l'honneur que la vie commune avec [PRENOM ET NOM DU CONJOINT OU PARTENAIRE], uni(e) à moi sous la forme suivante : [NATURE DE L'UNION], a pris fin de manière effective à compter de [DATE APPROXIMATIVE DE FIN DE VIE COMMUNE].

Depuis cette date, chacun de nous réside séparément, assume personnellement ses charges et organise sa vie de façon indépendante. Nous continuons, le cas échéant, d'assumer conjointement nos responsabilités à l'égard de nos enfants.

Je suis conscient(e) que cette déclaration engage ma responsabilité et m'engage à signaler tout changement ultérieur de situation.

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

[FAIT A VILLE], le [DATE]

[SIGNATURE]

Les passages entre crochets et en capitales sont à remplacer par votre situation. Plume peut le faire pour vous : elle vous pose les questions, puis rend la lettre en PDF.

Ce qu'il faut savoir avant d'écrire

Quand utiliser cette lettre ?
Utilisez cette lettre quand votre lien juridique persiste sur le papier alors que la vie commune a cessé en réalité, et qu'un organisme demande confirmation écrite de cette situation, par exemple pour réexaminer une aide, une situation fiscale ou un bail. Elle vaut déclaration personnelle sincère, ni plus ni moins. Elle ne règle rien sur le plan du patrimoine commun ni des enfants : c'est la simple constatation d'une cessation de vie commune.
Les 5 informations à préparer
  • Votre état civil complet et celui de votre conjoint ou partenaire
  • La date approximative de fin de vie commune
  • Vos adresses respectives actuelles
  • La nature du lien (mariage, partenariat enregistré, union libre)
  • L'organisme destinataire et son adresse
Les erreurs qui font revenir la lettre
  • Ne déclarez jamais une séparation fictive pour obtenir une aide : une fausse déclaration engage personnellement celui qui la signe.
  • Restez cohérent d'un organisme à l'autre : des déclarations contradictoires bloquent rapidement vos dossiers.
  • Pensez aux démarches annexes après une séparation réelle, notamment les comptes joints et les assurances souscrites en commun.

Faire écrire la lettre plutôt que la remplir

Plume reprend ce modèle, vous demande ce qui manque — noms, dates, références — et vous rend la lettre finie, prête à imprimer ou à signer.

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Questions fréquentes

Cette attestation permet-elle d'obtenir la dissolution de mon union ?
Non. Elle constate uniquement une réalité de fait. La dissolution formelle d'une union passe par la procédure administrative ou judiciaire prévue pour le type d'union concerné.
Que faire si l'organisme demande des preuves complémentaires ?
Préparez des éléments objectifs : baux distincts, adresses enregistrées séparément, avis établis individuellement ou courriers reçus personnellement. Chaque dossier dépend des pièces exigées.

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Tous les modèles sont sur la page Modèles de lettres. Pour un formulaire officiel, voyez la Bibliothèque de formulaires.

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