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✦Santé

Infection invasive à méningocoque

Formulaire cerfa n° 12201

Fiche mise à jour le 13 octobre 2026

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (128 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Cette fiche de notification permet au médecin ou au biologiste de déclarer à l’agence régionale de santé un cas d’infection invasive à méningocoque, avec le diagnostic, le sérogroupe, le statut vaccinal et l’évolution du patient.

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Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 128.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

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Page 1 du formulaire cerfa 12201 — Infection invasive à méningocoque

Cerfa 12201, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.

Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?
Le médecin ou le biologiste qui diagnostique une infection invasive à méningocoque remplit cette fiche et y appose son tampon ; si c’est un biologiste qui notifie, il indique aussi le clinicien. L’agence régionale de santé établit le code d’anonymat et signe la fiche.
Les erreurs qui font rejeter le dossier
  • N’attendez pas la fiche pour alerter : la maladie doit être signalée sans délai, par téléphone ou télécopie, au médecin de l’ARS, avant même la confirmation par le centre national de référence ou l’envoi de la fiche.
  • Ne remplissez pas le code d’anonymat : il est établi par l’ARS.
  • Pour le sérogroupe, cochez la valeur trouvée (A, B, C, X, Y, W ou autre) ou « non groupé » ; ne laissez pas la case vide sans réponse.

Questions fréquentes

Comment le patient est-il identifié ?
De façon anonyme : initiale du nom, prénom, date de naissance ou âge, code postal du domicile, et un code d’anonymat établi par l’ARS.
Quels éléments confirment le diagnostic ?
La fiche demande dans quels liquides la culture ou la PCR est positive (sang, liquide cérébrospinal, liquide articulaire, pleural, péricardique, lésion cutanée purpurique), la présence de diplocoques Gram négatif à l’examen direct, un LCS évocateur de méningite bactérienne purulente, et les signes cliniques comme le purpura fulminans, les éléments purpuriques cutanés et les signes de choc.
Que faut-il indiquer sur le traitement et la vaccination ?
Si le patient a reçu un antibiotique avant les premiers prélèvements, et s’il s’agit d’une injection précoce pour suspicion de purpura fulminans. Pour le statut vaccinal, le type de vaccin antiméningococcique reçu, le nombre total de doses et la date de la dernière injection.
Que demande la fiche sur l’entourage ?
Elle demande s’il y a d’autres cas dans l’entourage, avec pour chacun l’âge, la date d’hospitalisation et le département de résidence, ainsi que la prophylaxie des sujets contacts.

On la cherche aussi avec ces mots

  • méningite à méningocoque
  • bactérie méningocoque
  • maladie méningococcique

Prêt à remplir ce formulaire ?

« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.

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