Santé

Demande auprès de la MDPH (handicap)

cerfa 15692*01

Le formulaire unique pour toute demande liée au handicap : AAH, PCH, carte mobilité inclusion, orientation scolaire ou professionnelle.

Déclaration de choix du médecin traitant

cerfa 12485

Le formulaire pour déclarer ou changer de médecin traitant auprès de votre caisse d'assurance maladie, à remplir et à signer avec le médecin choisi.

Déclarer son médecin traitant à la MSA

msa.fr

Pour les assurés de la MSA (régime agricole) : la déclaration de choix du médecin traitant, à remplir et à signer avec ce médecin lors d'une consultation.

Avis d'arrêt de travail

cerfa 10170

Le formulaire que le médecin complète pour prescrire un arrêt de travail et permettre l'indemnisation de son patient par l'assurance maladie.

Demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie

cerfa 15763

Le formulaire pour demander votre rattachement à l'assurance maladie française et la prise en charge de vos frais de santé.

Dossier de demande unique d'admission en EHPAD

cerfa 14732

Le dossier unique pour demander une place en EHPAD, en hébergement permanent ou temporaire, en accueil de jour ou de nuit.

Questionnaire médical pour l'admission à la retraite pour invalidité

cerfa 14356

Questionnaire médical rempli par l'administration et le médecin agréé pour instruire l'admission d'un fonctionnaire de l'État à la retraite pour invalidité.

Enregistrement d'un titre professionnel au répertoire ADELI

cerfa 13777

Le formulaire pour vous enregistrer au répertoire ADELI auprès de l'Agence régionale de santé et recevoir votre numéro ADELI si vous êtes ostéopathe, chiropracteur ou psychothérapeute.

Renouveler l'agrément d'une association d'usagers du système de santé

cerfa 14161

Le dossier (fiche A bis) qui permet à une association ou à une union d'associations d'usagers du système de santé de demander le renouvellement de son agrément national ou régional.

Suivi de la grossesse et de l'accouchement

cerfa 10112

Attestation du suivi médical de la grossesse pour les femmes enceintes et la prise en charge par l'assurance maladie.

Demande d'agrément d'une association d'usagers du système de santé

cerfa 12623

Dossier de demande d'agrément national ou régional pour une association d'usagers de la santé.

Demande de prise en charge d'hospitalisation

cerfa 14448

L’établissement de santé demande à la Caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS) la prise en charge de l’hospitalisation d’un titulaire d’une pension militaire d’invalidité, quand elle est due à une affection pour laquelle il est pensionné.

Demande d'aide médicale de l'État

cerfa 17620

Demander la prise en charge de vos dépenses de santé lorsque vous résidez en France en situation irrégulière depuis plus de trois mois.

Déclaration d'effet indésirable médicament

cerfa 10011

Le professionnel de santé déclare au centre régional de pharmacovigilance (CRPV) dont il dépend un effet indésirable susceptible d’être dû à un médicament : patient, médicaments pris, nature, gravité et évolution de l’effet.

Demande d'autorisation temporaire d'utilisation nominative d'un médicament

cerfa 10058

Ce formulaire servait au pharmacien d’un établissement de santé et au médecin prescripteur à demander à l’ANSM une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) nominative d’un médicament pour un patient, ou son renouvellement.

Autorisation de transport de stupéfiants/psychotropes

cerfa 10083

Cette autorisation bilingue, délivrée par l’ARS, permet à un patient de transporter dans l’espace Schengen des médicaments stupéfiants ou psychotropes prescrits pour son traitement médical, pour la durée de son voyage.

Signalement incident ou risque produit de santé

cerfa 10246

Ce formulaire de matériovigilance sert à signaler à l’ANSM un incident ou un risque d’incident mettant en cause un dispositif médical : dispositif impliqué, faits, conséquences cliniques et mesures prises.

Déclaration de maladie d'origine professionnelle

cerfa 10131

Formulaire permettant de signaler à la caisse de Mutualité sociale agricole (MSA) une maladie considérée comme d'origine professionnelle.

Demande d'information particulière en cas de coupure de courant

cerfa 10401

Le patient, ou son représentant légal, demande à l’ARS, certificat médical à l’appui, à être informé personnellement en cas de coupure de courant électrique à son domicile ; l’ARS accorde ou refuse et transmet au distributeur d’électricité.

Certificat médical pour demande d'information en cas de coupure de courant

cerfa 10402

Certificat médical attestant qu'un patient relève d'une catégorie à haut risque vital justifiant une information préalable en cas de coupure d'électricité.

Demande d'entente préalable pour traitement d'orthopédie dento-faciale

cerfa 10518

Pour un traitement d’orthopédie dento-faciale (orthodontie), le chirurgien-dentiste remplit la demande d’entente préalable, et l’assuré l’adresse au contrôle dentaire de sa caisse d’assurance maladie, qui accepte ou non la prise en charge.

Déclaration en vue de l'immatriculation d'un étudiant à la sécurité sociale

cerfa 10547

Cette déclaration servait à immatriculer un étudiant au régime de sécurité sociale des étudiants, financé par une cotisation forfaitaire annuelle, et à choisir chaque année la section locale universitaire, en général une mutuelle étudiante, chargée de ses remboursements.

Demande d'autorisation de traitement de recherche en santé

cerfa 10769

Cette demande servait à obtenir de la CNIL l'autorisation d'un traitement de données personnelles pour une recherche dans le domaine de la santé, après avis d'un comité consultatif aujourd'hui supprimé. Elle n'est plus en usage : les formalités d'une recherche en santé se font désormais par les formulaires en ligne de la CNIL, déclaration de conformité ou demande d'autorisation.

Bordereau de prise en charge des déchets d'amalgames

cerfa 10785

Formulaire, prévu par le code de la santé publique (art. L. 5132-2 et R. 5132-45), attestant la remise de déchets d'amalgames dentaires par leur producteur à un collecteur/transporteur.

Bordereau de suivi des déchets d'amalgames

cerfa 10786

Bordereau de traçabilité tenu par le collecteur/transporteur des déchets d'amalgames, de leur prise en charge jusqu'à leur remise au site de valorisation.

Bordereau d'envoi des déchets d'amalgames

cerfa 10787

Bordereau attestant l'envoi de déchets d'amalgames directement du producteur au site de valorisation, avec les dates de réception et de valorisation constatées par le destinataire.

Enregistrement des sages-femmes au répertoire ADELI

cerfa 10903

Ce formulaire servait à une sage-femme à se faire enregistrer au répertoire ADELI des professionnels de santé auprès de la DDASS, qui lui attribuait un numéro ADELI et lui envoyait la demande de carte de professionnel de santé.

Enregistrement des auxiliaires médicaux au répertoire ADELI

cerfa 10906

L’auxiliaire médical (audioprothésiste, diététicien, ergothérapeute, orthophoniste, orthoptiste, psychomotricien, opticien, manipulateur d’électroradiologie, assistant dentaire…) se fait enregistrer au répertoire ADELI auprès de l’ARS, qui lui attribue un numéro ADELI.

Enregistrement des psychologues au répertoire ADELI

cerfa 12269

Le psychologue qui veut exercer ou faire usage de son titre se fait enregistrer au répertoire ADELI auprès de l’ARS, en présentant ses diplômes ; l’ARS lui renvoie une fiche portant son numéro ADELI et l’inscrit sur la liste départementale.

Feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle pour les soins

cerfa 12577

Cette feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle des non-salariés agricoles permet à l’exploitant victime de se faire soigner et d’obtenir médicaments et fournitures liés à l’accident ou à la maladie sans avancer les frais, dans la limite du tarif de l’assurance maladie.

Aide pour une complémentaire santé (ACS)

cerfa 12812

Ce dossier servait à demander l’aide pour une complémentaire santé (ACS), une attestation-chèque qui réduisait la cotisation annuelle d’un contrat de complémentaire santé pour les personnes aux ressources modestes résidant en France de façon stable et régulière.

Déclarations des maladies professionnelles pour non-salariés agricoles

cerfa 13661

Ce formulaire permet à un non-salarié agricole de déclarer à sa caisse de MSA une maladie que son médecin estime due à son activité dans l’exploitation ou l’entreprise, pour la faire reconnaître comme maladie professionnelle, y compris en lien avec une exposition aux pesticides.

Questionnaire médical pour l'allocation temporaire d'invalidité

cerfa 14355

Ce questionnaire médical complète le rapport d’expertise dans une demande d’allocation temporaire d’invalidité (ATI) d’un fonctionnaire de l’État resté en activité : l’administration décrit sa carrière, le médecin agréé décrit chaque infirmité.

Demande d'aide médicale de l'État (AME)

cerfa 11573

Accès aux soins médicaux pour les personnes étrangères en situation irrégulière résidant en France depuis 3 mois.

Protocole de soins pour affection de longue durée

cerfa 11626

Le protocole de soins est rempli par le médecin pour demander au service médical de l’assurance maladie la reconnaissance d’une affection de longue durée (ALD) et l’exonération du ticket modérateur pour les soins liés à cette affection, avec le traitement et le suivi prévus.

Demande de pension d’invalidité des salariés

cerfa 11980

Ce document permet de présenter une demande de pension d’invalidité.

Demande de Complémentaire santé solidaire (C2S)

cerfa 12504

Ce document permet de demander la Complémentaire santé solidaire, de déclarer les ressources du foyer et de choisir l’organisme chargé de gérer la couverture.

Fiche de signalement - infection à virus West Nile (virus du Nil occidental)

cerfa 16158

Cette fiche permet de signaler une infection à virus West Nile en réunissant les informations sur les signes, les examens, les antécédents et les expositions du patient.

Certificat médical de contre-indication à la vaccination COVID-19

cerfa 16183

Ancien certificat médical de contre-indication à la vaccination contre la COVID-19, qui servait pour l'obligation vaccinale auprès de l'employeur ou pour obtenir le passe sanitaire. Ces mesures de la crise sanitaire ont pris fin.

Prescription médicale de transport

cerfa 11574

Cette prescription permet au professionnel qui prescrit les soins de décrire le trajet, le mode de transport proposé et les éléments médicaux qui justifient son choix.

Bénéficiaire des soins et assuré(e)

cerfa 11790

Cette feuille de soins permet au travailleur salarié détaché de se faire rembourser par son organisme d’assurance maladie les soins reçus à l’étranger, après l’avoir fait compléter par les médecins, pharmaciens ou établissements consultés.

Questionnaire de prise en charge

cerfa 11139

Ce formulaire permet de demander à l’organisme d’assurance maladie la prise en charge d’une cure thermale et, avec la déclaration de ressources, l’étude de prestations supplémentaires pour le transport, l’hébergement ou des indemnités journalières.

Élimination des pièces anatomiques humaines

cerfa 11350

Ce bordereau de suivi accompagne les pièces anatomiques humaines de l’établissement qui les produit jusqu’au crématorium, en passant par le collecteur-transporteur, chacun y attestant ce qu’il a remis, transporté ou pris en charge.

Demande d'accord préalable de transport valant prescription médicale

cerfa 11575

Ce formulaire permet de demander au contrôle médical des caisses l’accord préalable pour certains transports et tient lieu de prescription médicale.

Infection invasive à méningocoque

cerfa 12201

Cette fiche de notification permet au médecin ou au biologiste de déclarer à l’agence régionale de santé un cas d’infection invasive à méningocoque, avec le diagnostic, le sérogroupe, le statut vaccinal et l’évolution du patient.

Formulaire de demande d'indemnisation

cerfa 12245

Ce formulaire sert à demander une indemnisation après un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale, auprès de la commission régionale de conciliation et d’indemnisation (CRCI, aujourd’hui commission de conciliation et d’indemnisation, CCI).

Laboratoire de la plombémie

cerfa 12378

Cette fiche accompagne chaque prescription de plombémie, le dosage du plomb dans le sang, chez un enfant mineur. Elle sert à la surveillance nationale des plombémies et à la déclaration obligatoire du saturnisme de l’enfant, avec les facteurs de risque et le résultat du laboratoire.

Hépatite aiguë

cerfa 12614

Cette fiche de déclaration obligatoire permet au médecin ou au biologiste de notifier à l’agence régionale de santé un cas d’hépatite aiguë A, confirmé par des IgM anti-VHA dans le sérum, avec les signes cliniques, la vaccination et les expositions possibles du patient.

Questionnaire accident

cerfa 15436

Ce questionnaire permet de décrire les circonstances d’un accident, les blessures et leurs suites, ainsi que les personnes et assurances concernées.

Questionnaire pour le maintien exceptionnel au régime français de sécurité sociale d'un chef d'exploitation ou d'entreprise agricole en auto-détachement à l'étranger

cerfa 17616

Ce questionnaire permet à un exploitant agricole ou à un chef d’entreprise agricole en auto-détachement à l’étranger de demander le maintien exceptionnel au régime français de sécurité sociale.

Prise en charge administrative de cure thermale et facturation

cerfa 11140

Ce document en trois volets est délivré par la caisse d’assurance maladie qui accepte de prendre en charge une cure thermale. Il sert ensuite à facturer la cure : honoraires du médecin thermal, traitement exécuté par l’établissement thermal, frais de déplacement et d’hébergement.

Personne responsable de l'élimination des déchets (PRED) Collecteur / Transporteur Installation destinataire

cerfa 11351

Ce bordereau de suivi accompagne les déchets d’activités de soins à risques infectieux de la personne responsable de leur élimination jusqu’à l’installation qui les traite, en passant par le collecteur-transporteur.

Attestation de salaire pour le paiement des indemnités journalières

cerfa 12002

Cette attestation réunit la rémunération du salarié et les renseignements sur son arrêt ou son congé pour permettre le calcul des indemnités journalières.

Paludisme d'importation dans les départements d'outre-mer

cerfa 12204

Cette fiche de déclaration obligatoire permet au médecin ou au biologiste de notifier à l’agence régionale de santé un cas de paludisme d’importation diagnostiqué dans un département d’outre-mer, avec l’espèce en cause, les séjours du patient et l’évolution.

Fiche d'agrément d'une association membre d'une union

cerfa 12624

La fiche B permet à une association affiliée de présenter son identité, ses ressources, son activité et ses actions concernant les droits des personnes malades et des usagers du système de santé, ainsi que la prévention, l'aide, le soutien, la formation et l'information.

Déclaration de maladie professionnelle (retraités civils de l'État)

cerfa 12827

Cette déclaration permet de déclarer une maladie professionnelle en précisant les lieux et les périodes d'exposition au risque et les emplois occupés par l'ancien agent de l'État.

Fiche de déclaration initiale de la tuberculose

cerfa 13351

Elle permet de déclarer un cas de tuberculose en renseignant le diagnostic, les localisations, les examens, les résistances et le traitement.

Mésothéliomes – formulaire clinicien

cerfa 14567

Ce formulaire permet au médecin clinicien de déclarer un cas de mésothéliome, maladie à déclaration obligatoire, à l’agence régionale de santé : données du patient, mode de diagnostic, site de la tumeur, type histologique et contact professionnel avec l’amiante.

Facture de transport

cerfa 11163

Cette facture permet de décrire un transport réalisé en ambulance ou en véhicule sanitaire léger, d’en détailler la tarification et de distinguer la part de l’organisme d’assurance maladie de celle de l’assuré.

Contamination professionnelle VHC

cerfa 11553

Ce questionnaire permet au médecin de déclarer, pour la surveillance épidémiologique, la contamination par le virus de l’hépatite C d’un personnel de santé à la suite d’un accident d’exposition au sang survenu au travail.

Fièvres typhoïdes ou paratyphoïdes

cerfa 12213

Cette fiche de déclaration obligatoire permet au médecin ou au biologiste de notifier à l’agence régionale de santé chaque cas confirmé de fièvre typhoïde ou paratyphoïde, avec la confirmation microbiologique, la vaccination et l’origine de la contamination.

Demande d'autorisation CNIL d'un traitement de données pour l'évaluation ou l'analyse

cerfa 13890

Ce formulaire sert à demander à la CNIL l’autorisation de mettre en œuvre un traitement de données personnelles dont le but est d’évaluer ou d’analyser des pratiques ou des activités de soins et de prévention, en décrivant l’étude et les données traitées.

Demande d'option pour le choix d'un seul régime de protection sociale compétent

cerfa 15506

Ce formulaire permet, sous certaines conditions, de demander que votre affiliation et le recouvrement de vos cotisations et contributions sociales relèvent du seul régime de protection sociale non salarié de votre choix, entre la MSA et le régime général.

Schistosomiase (ou bilharziose) urogénitale autochtone

cerfa 15549

Cette fiche de déclaration obligatoire permet au médecin ou au biologiste de notifier à l’agence régionale de santé un cas de bilharziose urogénitale autochtone, c’est-à-dire contractée hors des zones d’endémie tropicale, avec les signes, l’exposition à l’eau douce et la confirmation biologique.

Déclaration d'un dommage corporel causé par un tiers

cerfa 15263

Cette déclaration permet de signaler à votre organisme d’assurance maladie un dommage corporel et d’en décrire les circonstances, les blessures et les conséquences.

Requête en mainlevée d'une mesure d'hospitalisation complète – Saisine du juge des liberté

cerfa 15434

Cette requête permet à un proche ou au représentant d’une personne en hospitalisation complète de demander au juge des libertés et de la détention de mettre fin à la mesure de soins, en exposant ses raisons.

Identification et prestations – Étude de droits aux prestations hors de France (CNMSS)

cerfa 15529

Ce courrier-formulaire de la Caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS) sert à étudier si le conjoint, le concubin ou le partenaire de Pacs d’un militaire affecté hors de France peut bénéficier de ses prestations ; il se renvoie complété avec les pièces demandées.

Certificat médical à joindre à une demande à la MDPH

cerfa 15695

Ce certificat médical, obligatoire, accompagne une demande à la maison départementale des personnes handicapées (MDPH). Il renseigne l’équipe pluridisciplinaire sur l’état de santé du patient et surtout sur les conséquences fonctionnelles de son handicap dans la vie quotidienne.

Notice d’information

cerfa 16136

Cette notice d’information distingue l’avis du Service du contrôle médical de la décision de l’organisme.

Enregistrement des professionnels de santé enregistrés par les ARS au répertoire partagé des professionnels

cerfa 16293

Ce formulaire recueille les informations nécessaires à votre enregistrement au RPPS et à la création de votre dossier sur le portail eRPPs.

Demande de remboursement des frais de transports

cerfa 11162

Ce formulaire de l'Assurance Maladie (S3140) permet de se faire rembourser des transports pour motif médical faits en véhicule personnel ou en transport en commun : trajets aller et retour, kilomètres, péages, billets du malade et de l'accompagnant.

Contamination professionnelle VIH

cerfa 11552

Questionnaire d’enquête scientifique consacré à la contamination professionnelle par le VIH chez le personnel de santé. Il recueille les circonstances de l’exposition, les informations sur le patient source, la prophylaxie postexposition et le suivi clinique et sérologique.

Toxi-infection alimentaire collective

cerfa 12211

Le document décrit la notification d’une toxi-infection alimentaire collective et recueille des informations sur les circonstances du repas, les aliments suspectés, les analyses et les personnes malades.

Demande d'agrément d'utilisation confinée d'organismes génétiquement modifiés (OGM)

cerfa 12536

Ancienne demande d'agrément d'utilisation confinée d'OGM en thérapie génique, à remplir par chaque service hospitalier concerné par un essai clinique, avec l'attestation de confinement du responsable juridique. Le régime qu'elle applique a été refondu : elle n'est plus en usage.

Troisième certificat de santé

cerfa 12598

Ce certificat permet au service de protection maternelle et infantile (PMI) de s’assurer que la famille peut apporter à l’enfant les soins nécessaires et, si besoin, de lui proposer une aide.

Accident du travail Maladie professionnelle

cerfa 14103

Ce modèle mis en ligne pour information porte sur une demande d’indemnité temporaire d’inaptitude lorsque l’inaptitude est susceptible d’être en lien avec un accident du travail ou une maladie professionnelle. Le formulaire à utiliser pour la démarche sera remis par le médecin du travail.

Mésothéliomes Formulaire pathologiste

cerfa 14568

Le formulaire concerne la déclaration obligatoire des mésothéliomes et comporte des rubriques sur le patient, le mode de diagnostic et les données anatomo-pathologiques.

Demande de pension d'invalidité — victimes d'actes de terrorisme

cerfa 15869

Ce formulaire concerne une demande de pension d’invalidité pour les victimes d’actes de terrorisme : première demande, infirmité nouvelle, aggravation ou nécessité de l’aide d’une tierce personne.

Demande d'accord préalable

cerfa 12040

Cette notice présente une demande d’accord préalable pour les actes ou traitements soumis à cette procédure. Le formulaire recueille des renseignements sur la personne soignée, l’assuré, le praticien et les actes concernés, ainsi que des éléments médicaux.

Orthopoxviroses dont la variole

cerfa 12218

Cette fiche de déclaration obligatoire permet au médecin ou au biologiste de notifier à l’agence régionale de santé un cas d’orthopoxvirose, dont la variole et le Monkeypox (mpox), avec le diagnostic, l’origine possible de la contamination et la vaccination du patient.

Fiche biologiste : infection à VIH chez l'enfant (moins de 15 ans)

cerfa 13380

Cette fiche de déclaration obligatoire permet au biologiste de signaler à l’agence régionale de santé tout diagnostic confirmé d’infection à VIH chez un enfant de moins de 15 ans, avec la date du diagnostic, les examens réalisés et les coordonnées du clinicien.

Évaluation de l'installation et de l'utilisation des défibrillateurs automatisés externes

cerfa 14372

Cette fiche sert à évaluer l’installation et l’utilisation des défibrillateurs automatisés externes lors d’un arrêt cardiaque : présence d’un défibrillateur, circonstances, gestes réalisés avant les secours, chocs délivrés et devenir de la victime.

Demande de pension d'invalidité de veuve ou de veuf

cerfa 14837

Ce document permet de demander une pension d’invalidité en qualité de veuve ou de veuf.

Déclaration par le patient d'événement(s) indésirable(s) lié(s) aux médicaments ou aux produits de santé

cerfa 15031

Ce formulaire permet à un patient, ou à un proche, de signaler lui-même un événement indésirable qu’il pense lié à un médicament ou à un produit de santé, auprès du centre régional de pharmacovigilance (CRPV) dont il dépend, pour contribuer à la surveillance des risques.

Sida chez l’adulte (15 ans et plus)

cerfa 12220

Cette fiche de déclaration obligatoire permet au médecin de signaler à l’agence régionale de santé tout diagnostic de sida chez une personne de 15 ans ou plus, avec les pathologies opportunistes, la biologie et les circonstances probables de la contamination.

Soins reçus à l’étranger

cerfa 12267

Ce formulaire permet à un assuré de demander à sa caisse d’assurance maladie le remboursement de soins payés lors d’un séjour à l’étranger, dans l’Union européenne, l’EEE, en Suisse, au Royaume-Uni ou ailleurs, en décrivant le séjour, le motif et le détail des soins.

Sida chez l’enfant (moins de 15 ans)

cerfa 13381

Cette fiche de déclaration obligatoire permet au médecin de signaler à l’agence régionale de santé tout diagnostic de sida chez un enfant de moins de 15 ans, avec les pathologies inaugurales, la biologie et le mode probable de contamination, notamment la transmission de la mère à l’enfant.

Notice d'information — demande de cure thermale

cerfa 14415

Cette notice présente les différentes rubriques associées à une demande de cure thermale.

Feuille pour un accident du travail maritime ou une maladie professionnelle

cerfa 11541

Cette feuille atteste un accident du travail maritime ou une maladie professionnelle et permet à la victime de bénéficier du tiers payant et de la gratuité des soins dans la limite des tarifs conventionnels.

Déclarer une infection à VIH chez un adulte

cerfa 12221

Ce formulaire permet au biologiste de déclarer une sérologie VIH confirmée positive chez une personne de 15 ans et plus.

Enregistrer un assistant de service social au répertoire ADELI

cerfa 12268

Ce formulaire servait à faire enregistrer un assistant de service social au répertoire ADELI auprès de l'agence régionale de santé. Il n'est plus en usage : le répertoire ADELI a été remplacé par le RPPS, le répertoire partagé des professionnels de santé, et l'enregistrement se fait en ligne sur le portail national eRPPS.

Rattacher ses enfants mineurs à sa sécurité sociale

cerfa 14445

Ce formulaire demande le rattachement d'un ou de plusieurs enfants mineurs à l'un de leurs parents assurés, ou aux deux, au titre des assurances maladie et maternité.

Déclarer une contamination professionnelle par le virus de l'hépatite B

cerfa 12730

Ce questionnaire permet à un médecin de déclarer la contamination d'un personnel de santé par le virus de l'hépatite B à la suite d'un accident d'exposition survenu sur son lieu de travail.

Feuille de soins pour une séance chez le psychologue

cerfa 16208

Cette feuille de soins permet de demander à l'assurance maladie le remboursement de séances chez un psychologue, après l'adressage d'un médecin.

Notifier une infection à virus TBE (encéphalite à tiques)

cerfa 16157

Cette fiche sert au médecin ou au biologiste à notifier à l'agence régionale de santé un cas d'infection à virus TBE, l'encéphalite à tiques, qui est une maladie à déclaration obligatoire.

Donner son consentement à un don d'organe entre personnes vivantes

cerfa 15427

Cette requête, adressée au président du tribunal judiciaire, recueille le consentement d'une personne majeure qui souhaite donner de son vivant un organe à un proche, en dehors de toute urgence vitale.

Déclarer à la MSA un transfert de résidence hors de France

msa.fr n° 15717

Ce formulaire sert à déclarer à sa caisse de MSA que l'on installe sa résidence hors de France, avec sa nouvelle adresse et les enfants mineurs qui suivent.

Se faire rembourser par la MSA des soins reçus à l'étranger

msa.fr n° 50978

Ce formulaire permet de déclarer à la MSA des soins reçus lors d'un séjour hors de France et d'en demander le remboursement, factures et prescriptions à l'appui.

Déclarer un accident du travail d'un non-salarié agricole à la MSA

msa.fr n° 51084

Ce formulaire sert à déclarer à la MSA un accident du travail survenu à un non-salarié agricole, en décrivant les circonstances, les lésions et leur siège.

Attestation de salaire pour un accident du travail ou une maladie professionnelle (salariés agricoles)

msa.fr

Cette attestation permet à l'employeur de déclarer à la MSA les salaires d'un salarié agricole victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle.

Attestation de salaire pour les indemnités journalières maladie, maternité ou paternité (MSA)

msa.fr

Cette attestation permet à l'employeur de transmettre à la MSA les éléments de salaire qui serviront à calculer les indemnités journalières de son salarié agricole.

Déclarer un accident du travail ou de trajet d'un salarié agricole

msa.fr

Ce formulaire permet à l'employeur de déclarer à la MSA l'accident du travail ou de trajet d'un salarié agricole, avec ses circonstances et les lésions constatées.

Demande de complémentaire santé solidaire (C2S) auprès de la MSA

msa.fr

Ce formulaire permet de demander la complémentaire santé solidaire pour son foyer, en décrivant sa composition, les aides déjà perçues et les ressources.

Demande de pension d'invalidité pour un salarié agricole (MSA)

msa.fr

Ce dossier permet à un salarié agricole dont l'invalidité réduit la capacité de travail de demander une pension d'invalidité auprès de sa MSA.

Demande de pension d'invalidité pour un non-salarié agricole (MSA)

msa.fr

Ce dossier permet à un non-salarié agricole dont l'invalidité réduit la capacité de travail de demander une pension d'invalidité auprès de sa MSA.

Demande de prise en charge du dépistage du virus Zika chez la femme enceinte (MSA)

msa.fr

Ce document permet à une assurée enceinte de demander à sa caisse la prise en charge des frais de dépistage du virus Zika, sur attestation sur l'honneur.

Feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle des salariés agricoles

msa.fr

Cette feuille suit la victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle et recense les actes médicaux et fournitures dont elle bénéficie.

Portabilité des droits santé : demande de maintien des garanties

msa.fr

Ce formulaire permet à un ancien salarié agricole de demander le maintien de ses garanties de complémentaire santé après la fin de son contrat de travail.

Déclarer un cas de diphtérie, maladie à déclaration obligatoire

cerfa 12198

Cette fiche permet au médecin ou au biologiste de notifier à l'ARS un cas de diphtérie, avec les résultats microbiologiques, les antécédents vaccinaux, l'origine probable de la contamination et le suivi des sujets contacts.

Signaler un cas de rougeole à l'agence régionale de santé, pour le médecin et le biologiste

cerfa 12554

Cette fiche de maladie à signalement obligatoire sert au médecin et au biologiste à signaler un cas de rougeole aux personnels habilités de l'agence régionale de santé, avec les signes cliniques, les examens biologiques, le statut vaccinal et les expositions à risque du patient.

Signaler un cas de chikungunya, maladie à signalement obligatoire

cerfa 12685

Cette fiche permet au médecin ou au biologiste de signaler à l'agence régionale de santé un cas de chikungunya, importé ou autochtone, avec les signes cliniques, les résultats biologiques, l'évolution et les expositions à risque du patient.

Signaler à l'agence régionale de santé un cas de dengue, importé ou autochtone

cerfa 12686

Cette fiche de signalement obligatoire permet au médecin et au biologiste de déclarer à l'agence régionale de santé un cas de dengue répondant à la définition de cas, avec les signes cliniques, les résultats biologiques, les expositions à risque et l'évolution du patient.

Signaler un cas de Zika, maladie à signalement obligatoire, à l'agence régionale de santé

cerfa 15550

Cette fiche sert au médecin ou au biologiste à signaler à l'agence régionale de santé (ARS) un cas de Zika, importé ou autochtone, en décrivant les signes cliniques, les analyses, l'évolution, les antécédents et les expositions à risque du patient.

Déclarer un cas de rubéole : fiche de déclaration obligatoire du praticien ou du biologiste

cerfa 15917

Cette fiche sert à notifier un cas de rubéole, maladie à déclaration obligatoire, en décrivant les signes cliniques, la confirmation biologique, les antécédents vaccinaux et l'origine possible de la contamination.

Déclarer un cas confirmé ou probable de leptospirose au médecin de l'ARS

cerfa 16292

Sur cette fiche de déclaration obligatoire, médecins et biologistes notifient un cas de leptospirose : tableau clinique, examens de confirmation (PCR, ELISA IgM, test MAT), activités et contacts à risque avant les premiers signes, vaccination et éventuels cas groupés.

Signaler un cas de mésothéliome, maladie à signalement obligatoire : formulaire du clinicien et du pathologiste

cerfa 17619

Ce formulaire permet au clinicien et au pathologiste de signaler un mésothéliome, tumeur maligne développée à partir des cellules mésothéliales, avec le site de la tumeur, le diagnostic et les expositions à l'amiante repérées ; il remplace les cerfa 14567 et 14568.