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✦Santé

Orthopoxviroses dont la variole

Formulaire cerfa n° 12218

Fiche mise à jour le 13 octobre 2026

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (142 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Cette fiche de déclaration obligatoire permet au médecin ou au biologiste de notifier à l’agence régionale de santé un cas d’orthopoxvirose, dont la variole et le Monkeypox (mpox), avec le diagnostic, l’origine possible de la contamination et la vaccination du patient.

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Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 142.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

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Page 1 du formulaire cerfa 12218 — Orthopoxviroses dont la variole

Cerfa 12218, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.

Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?
Le médecin ou le biologiste qui pose le diagnostic remplit une fiche pour chaque cas suspecté ou confirmé et y appose son tampon ; si c’est un biologiste, il indique aussi le clinicien. L’ARS établit le code d’anonymat ; les informations sont centralisées à Santé publique France.
Les erreurs qui font rejeter le dossier
  • Pour la vaccination antivariolique, la fiche distingue une vaccination ancienne (avant 1984) et une vaccination récente (après 2002), avec le nombre de doses, la date de la dernière et le contexte : contact d’un cas, contact d’un contact ou vaccination préventive.
  • S’il y a d’autres cas dans l’entourage, indiquez leur nombre, mais remplissez aussi une fiche pour chacun d’eux s’ils sont suspectés ou confirmés.
  • N’oubliez pas la rubrique sur une infection antérieure par un orthopoxvirus, avec le virus en cause, sa date et sa confirmation éventuelle.

Questions fréquentes

Quels cas faut-il signaler ?
Tous les cas suspects de variole, immédiatement, au médecin de l’ARS. Pour les autres orthopoxviroses, seuls les cas confirmés (signes évocateurs et confirmation biologique ou histopathologique) ou probables (signes évocateurs et lien épidémiologique avec un cas confirmé).
Que faut-il indiquer sur la maladie ?
La date des premiers signes, une éventuelle hospitalisation et son motif (douleur, complications, traitement sous ATU, aide sociale, pathologie concomitante), les complications (atteinte oculaire, éruption généralisée, atteinte cartilagineuse, nécrose cutanée, infection disséminée) et l’évolution.
Que demande la partie sur le diagnostic biologique ?
Le résultat et la technique (PCR, microscopie électronique, TROD ou sérologie), la date et le site du prélèvement, et le diagnostic d’espèce : variole, cowpox, Monkeypox ou autre. Pour le Monkeypox, la fiche demande le clade et le sous-clade, s’ils sont connus.
Comment décrire l’origine possible de la contamination ?
Le contact avec un cas index confirmé ou probable et le lien avec lui (famille, domicile, amis, travail, partenaires sexuels, milieu de soin, collectivité…), la date du premier contact, la profession du cas, un séjour récent à l’étranger avec le pays et la date de retour, et un éventuel contact avec un animal malade ou à risque.

On la cherche aussi avec ces mots

  • orthopoxvirus
  • infection à orthopoxvirus
  • variole du singe
  • mpox

Prêt à remplir ce formulaire ?

« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.

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