Formulaire de demande d'indemnisation

Formulaire cerfa n° 12245 · 109 champs interactifs dans le PDF officiel

Fiche mise à jour le 13 octobre 2026

Ce formulaire sert à demander une indemnisation après un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale, auprès de la commission régionale de conciliation et d’indemnisation (CRCI, aujourd’hui commission de conciliation et d’indemnisation, CCI).

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Sans compte ni carte bancaire : essayez tout de suite, sur 2 pages ; un compte gratuit donne ensuite 5 pages par mois.

Champs déjà repérés : le formulaire s'ouvre prêt à remplir.

Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 130.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

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Page 1 du formulaire cerfa 12245 — Formulaire de demande d'indemnisation — Cerfa 12245, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.
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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

La victime d’un dommage lié à un acte médical, ou, si elle ne fait pas la demande elle-même : un ayant droit d’une victime décédée (enfant, conjoint, héritier), un proche d’une victime vivante, ou le représentant légal d’une victime ou d’un ayant droit (parent d’un mineur, tuteur d’un majeur protégé).

Les erreurs qui font rejeter le dossier

Un proche d’une victime toujours en vie ne peut saisir la commission que si la victime elle-même, ou son représentant légal, l’a déjà saisie.
N’oubliez pas d’indiquer votre organisme de sécurité sociale et, si vous en avez une, votre complémentaire santé avec le numéro de contrat.
La situation professionnelle est demandée deux fois : aujourd’hui et au moment du dommage.

Questions fréquentes

Faut-il remplir le cadre de la victime si je ne suis pas la victime ?

Oui. L’état civil de la victime se remplit dans tous les cas, quel que soit le demandeur ; l’ayant droit ou le représentant légal remplit en plus le cadre du demandeur.

Qui faut-il désigner comme acteurs de santé mis en cause ?

Les professionnels, établissements de santé, laboratoires d’analyses, cabinets de radiologie, producteurs ou distributeurs de produits de santé, ou autres, que vous estimez à l’origine des dommages, avec leur nom et leur adresse, ainsi que la ou les dates des actes médicaux en cause.

Que faire si une action en justice est en cours ?

Vous devez l’indiquer à la commission, avec sa date et le tribunal saisi, même si cette action est terminée. Si vous engagez une action en justice, vous devez informer le juge que la commission a été saisie.

Comment faire si nous sommes plusieurs demandeurs ?

Reproduisez la page du demandeur pour chacun, ou donnez les mêmes informations sur papier libre.

Prêt à remplir ce formulaire ?

« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.

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