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✦Santé

Laboratoire de la plombémie

Formulaire cerfa n° 12378

Fiche mise à jour le 13 octobre 2026

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (137 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Cette fiche accompagne chaque prescription de plombémie, le dosage du plomb dans le sang, chez un enfant mineur. Elle sert à la surveillance nationale des plombémies et à la déclaration obligatoire du saturnisme de l’enfant, avec les facteurs de risque et le résultat du laboratoire.

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Champs déjà repérés : le formulaire s'ouvre prêt à remplir.

Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 137.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

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Page 1 du formulaire cerfa 12378 — Laboratoire de la plombémie

Cerfa 12378, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.

Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?
Le médecin qui prescrit une plombémie chez un enfant mineur la joint à sa prescription. Celui qui fait le prélèvement y note la date et le mode, puis le biologiste du laboratoire complète la fiche, la renvoie au prescripteur et en adresse une copie au centre antipoison et de toxicovigilance.
Les erreurs qui font rejeter le dossier
  • Le saturnisme de l’enfant mineur est une maladie à déclaration obligatoire qui appelle une intervention urgente : ne retardez pas la transmission à l’ARS.
  • Pour un primo-dépistage, renseignez aussi le pays de naissance de la mère et le type d’habitat (individuel ou immeuble collectif).
  • Les informations anonymes sont centralisées à l’Institut de veille sanitaire, aujourd’hui Santé publique France.

Questions fréquentes

Que remplit le médecin prescripteur ?
L’identité et l’adresse de l’enfant, son sexe et sa date de naissance, le contexte (primo-dépistage, suivi d’une situation à risque ou d’une intoxication connue), les facteurs de risque, les signes cliniques, l’anémie ou la carence en fer, et les traitements ou interventions déjà réalisés.
Quels facteurs de risque la fiche liste-t-elle ?
Un habitat antérieur à 1949, dégradé ou avec des peintures au plomb, des travaux récents, d’autres enfants intoxiqués dans l’entourage, des loisirs ou une profession des parents à risque, une pollution industrielle, un lieu de garde ou une école à risque, un risque hydrique, un comportement de pica et la densité d’occupation du logement.
Que se passe-t-il si le résultat dépasse le seuil de déclaration ?
Lorsque la plombémie atteint le seuil indiqué sur la fiche, le médecin prescripteur prévient l’autorité parentale puis envoie au plus vite, sous pli confidentiel, une copie de la fiche complétée au médecin de santé publique de l’ARS, ou au médecin désigné par le préfet.

On la cherche aussi avec ces mots

  • plomb dans le sang
  • saturnisme
  • exposition plomb
  • intoxication plomb
  • dosage plomb sanguin

Prêt à remplir ce formulaire ?

« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.

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