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✦Santé

Hépatite aiguë

Formulaire cerfa n° 12614

Fiche mise à jour le 13 octobre 2026

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (93 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Cette fiche de déclaration obligatoire permet au médecin ou au biologiste de notifier à l’agence régionale de santé un cas d’hépatite aiguë A, confirmé par des IgM anti-VHA dans le sérum, avec les signes cliniques, la vaccination et les expositions possibles du patient.

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Sans compte ni carte bancaire : essayez tout de suite, sur 2 pages ; un compte gratuit donne ensuite 5 pages par mois.

Champs déjà repérés : le formulaire s'ouvre prêt à remplir.

Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 93.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

Page 1 du formulaire cerfa 12614 — Hépatite aiguë

Cerfa 12614, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.

Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?
Le médecin ou le biologiste qui constate un cas répondant au critère de notification : la présence d’IgM anti-VHA dans le sérum. Si c’est le biologiste qui notifie, il indique les coordonnées du clinicien. L’ARS établit le code d’anonymat et date la notification.
Les erreurs qui font rejeter le dossier
  • N’oubliez pas les antécédents de vaccination contre l’hépatite A : nombre de doses et date de la dernière.
  • Plusieurs réponses sont possibles pour les expositions : cochez toutes celles qui s’appliquent, et « ne sait pas » si l’information manque.
  • Les informations sont centralisées à l’Institut de veille sanitaire, aujourd’hui Santé publique France.

Questions fréquentes

Faut-il attendre l’envoi de la fiche pour prévenir l’ARS ?
Non. Tout cas d’hépatite A doit être signalé immédiatement au médecin de l’ARS par tout moyen approprié (téléphone, télécopie…), puis la fiche est transmise.
Que faut-il indiquer sur la clinique et la biologie ?
La présence de symptômes (asthénie, fièvre, vomissements, douleurs abdominales…), un ictère et sa date de début, une hospitalisation, la date du prélèvement IgM positif, le taux d’ALAT avec la normale du laboratoire, le réactif et le seuil de positivité.
Quelles expositions la fiche recherche-t-elle ?
Pour les semaines qui précèdent les symptômes ou le diagnostic : d’autres cas dans la famille ou une collectivité, un enfant de moins de 3 ans au domicile, la fréquentation d’une crèche, d’une école ou d’un établissement pour personnes handicapées, un séjour hors de France métropolitaine et la consommation d’huîtres ou d’autres fruits de mer.

On la cherche aussi avec ces mots

  • hépatite virale
  • inflammation du foie
  • jaunisse
  • infection du foie

Prêt à remplir ce formulaire ?

« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.

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