Fiche de déclaration initiale de la tuberculose

Le médecin ou le biologiste déclarant remplit cette fiche pour une tuberculose maladie, ou pour une infection tuberculeuse latente chez un enfant ou un jeune de moins de 18 ans. La partie sur l’issue du traitement prévoit le médecin déclarant, le médecin référent ou un autre médecin. Si le déclarant est biologiste, la fiche demande aussi l’identification du médecin prescripteur.

Elle demande l’initiale du nom, le prénom, le sexe, la date de naissance, le code postal (ou le département si le code postal est inconnu), la nationalité, le pays de naissance et, si la personne est née à l’étranger, l’année d’arrivée en France. Pour un enfant ou un jeune, elle prévoit les pays de naissance des parents, les antécédents familiaux, le statut vaccinal BCG, l’année de la dernière vaccination, la présence d’une cicatrice et, en cas d’infection latente, les résultats de l’IDR et du test IGRA. Elle demande aussi les antécédents personnels de tuberculose traitée.

Un cas confirmé repose sur une culture positive à une mycobactérie du complexe tuberculosis, ou sur une microscopie positive pour les bacilles acido-alcoolo-résistants associée à la détection d’acide nucléique du complexe Mycobacterium tuberculosis. Un cas probable associe des signes cliniques et/ou radiologiques compatibles à la décision d’un traitement antituberculeux standard.

Le formulaire demande les localisations et l’immunodépression, puis distingue les prélèvements respiratoires et non respiratoires. Selon le prélèvement, il faut renseigner l’examen microscopique (ou l’examen histologique pour un prélèvement non respiratoire), la culture et la PCR. Il demande aussi les résistances à la rifampicine et à l’isoniazide par test génotypique et antibiogramme phénotypique.

La fiche demande si le traitement a commencé et sa date de mise en route. Sinon, elle demande la date du diagnostic ou du décès et la cause : diagnostic post mortem, refus de traitement ou autre motif à préciser.