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Déclaration sur l'honneur pour être dispensé de déclarer et payer en ligne à la MSA

Formulaire msa.fr

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (15 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Cette attestation permet de demander à sa MSA une dispense provisoire de l'obligation de déclarer ses revenus et de payer ses cotisations par voie dématérialisée.

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Sans compte ni carte bancaire : essayez tout de suite, sur 2 pages ; un compte gratuit donne ensuite 5 pages par mois.

Champs déjà repérés : le formulaire s'ouvre prêt à remplir.

Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 15.

Document officiel disponible auprès de msa.fr.

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Page 1 du formulaire msa.fr — Déclaration sur l'honneur pour être dispensé de déclarer et payer en ligne à la MSA

Formulaire msa.fr, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'organisme.

Page 1

Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?
Ce document s'adresse au cotisant qui ne peut pas déclarer ses revenus ni payer ses cotisations et contributions sociales par voie dématérialisée, et qui souhaite en être dispensé à titre provisoire. Il se remet à sa MSA. Le déclarant s'y identifie, atteste sur l'honneur en cochant la case correspondant à sa situation, puis indique le lieu, la date et signe. Le document renvoie à l'assistance Internet de la MSA pour ceux qui n'ont pas réussi à ouvrir un compte donnant accès aux services en ligne.
Les erreurs qui font rejeter le dossier
  • La dispense est provisoire : le document ne dispense pas définitivement de l'obligation.
  • Une case doit être cochée pour dire de quelle situation on relève ; l'attestation sans case cochée ne dit rien.
  • Le lieu, la date et la signature ferment le document : sans eux, l'attestation n'engage personne.
  • Le document suggère de tenter d'abord l'ouverture d'un compte en ligne, avec l'aide de l'assistance Internet, avant de demander la dispense.

Questions fréquentes

À qui remettre cette attestation ?
À votre MSA : le document porte la mention « attestation à remettre à votre MSA ».
La dispense est-elle définitive ?
Non : le document parle d'une dispense provisoire de l'obligation de déclaration et de paiement par voie dématérialisée.
Que faire si l'on n'arrive pas à créer son compte en ligne ?
Le document invite à contacter l'assistance Internet de sa MSA, dont il donne l'adresse.
Que faut-il cocher ?
La case qui se rapporte à votre situation : le document en propose plusieurs et demande de choisir celle qui correspond.

On la cherche aussi avec ces mots

  • paiement cotisations papier
  • déclaration revenus papier
  • cotisations msa en ligne
  • dérogation téléservice

Prêt à remplir ce formulaire ?

« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.

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