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Contester le refus de mon accident de trajet

Modèle de lettre · 5 informations à préparer

Un modèle de lettre pour contester auprès de votre caisse d'assurance maladie la décision refusant la qualification d'accident de trajet après votre accident.

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Modèle générique, à adapter à votre situation. Il ne remplace pas l'avis d'un professionnel du droit.

Le modèle de lettre

votre prénom et nom
votre adresse complète
numéro de sécurité sociale
nom de votre caisse primaire d'assurance maladie
Service des recours et contestations
adresse de la caisse
Objet : Contestation de la décision de refus de qualification en accident de trajet, référencée références de la décision notifiée
Lettre recommandée avec accusé de réception
Madame, Monsieur,
Par courrier en date du date de la décision de refus, votre service m'a informé du rejet de la reconnaissance de mon accident survenu le date du fait à lieu de l'accident, au motif principal que résumé du motif indique par la caisseCette décision ne correspond pas à la réalité des circonstances et je souhaite la contester.
L'accident est intervenu alors que j'effectuais mon parcours habituel entre mon domicile situé adresse de départ habituelle et mon lieu de travail sis adresse du lieu de travail. Ce parcours était direct, sans interruption notable, et accompli dans les conditions ordinaires de mes allées et venues professionnelles, mes horaires étant attestés par employeur ou organisme ayant délivré une attestation d'horaires. Vous trouverez ci-joint les pièces suivantes : liste des pièces jointes comme attestation d'horaires plan ou certificat médical.
Au vu de ces éléments, je vous saurais gré de bien vouloir procéder à un nouvel examen de mon dossier et de revenir sur la qualification refusée, celle-ci conditionnant la prise en charge de mes soins et de mon arrêt. Si des renseignements complémentaires vous sont nécessaires, je vous remercie de me les préciser par écrit afin que je puisse les fournir rapidement.
Dans l'attente d'une nouvelle étude de ma situation, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
Fait à ville, le date
signature
Les passages surlignés sont à remplacer par vos informations : dans l'éditeur, vous les remplacez dans le texte, ou Plume le fait pour vous.
Le texte à copier, avec ses espaces à compléter
[VOTRE PRENOM ET NOM]
[VOTRE ADRESSE COMPLETE]
[NUMERO DE SECURITE SOCIALE]

[NOM DE VOTRE CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE]
Service des recours et contestations
[ADRESSE DE LA CAISSE]

Objet : Contestation de la décision de refus de qualification en accident de trajet, référencée [REFERENCES DE LA DECISION NOTIFIEE]
Lettre recommandée avec accusé de réception

Madame, Monsieur,

Par courrier en date du [DATE DE LA DECISION DE REFUS], votre service m'a informé du rejet de la reconnaissance de mon accident survenu le [DATE DU FAIT] à [LIEU DE L'ACCIDENT], au motif principal que [RESUME DU MOTIF INDIQUE PAR LA CAISSE]. Cette décision ne correspond pas à la réalité des circonstances et je souhaite la contester.

L'accident est intervenu alors que j'effectuais mon parcours habituel entre mon domicile situé [ADRESSE DE DEPART HABITUELLE] et mon lieu de travail sis [ADRESSE DU LIEU DE TRAVAIL]. Ce parcours était direct, sans interruption notable, et accompli dans les conditions ordinaires de mes allées et venues professionnelles, mes horaires étant attestés par [EMPLOYEUR OU ORGANISME AYANT DELIVRE UNE ATTESTATION D'HORAIRES]. Vous trouverez ci-joint les pièces suivantes : [LISTE DES PIECES JOINTES COMME ATTESTATION D'HORAIRES PLAN OU CERTIFICAT MEDICAL].

Au vu de ces éléments, je vous saurais gré de bien vouloir procéder à un nouvel examen de mon dossier et de revenir sur la qualification refusée, celle-ci conditionnant la prise en charge de mes soins et de mon arrêt. Si des renseignements complémentaires vous sont nécessaires, je vous remercie de me les préciser par écrit afin que je puisse les fournir rapidement.

Dans l'attente d'une nouvelle étude de ma situation, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

[FAIT A VILLE], [DATE]

[SIGNATURE]

Les passages entre crochets et en capitales sont à remplacer par votre situation. Plume peut le faire pour vous : elle vous pose les questions, puis rend la lettre en PDF.

Ce qu'il faut savoir avant d'écrire

Quand utiliser cette lettre ?
Votre accident survenu lors d'un déplacement habituel entre votre domicile et votre travail, ou à l'occasion d'une pause, n'a pas été retenu comme accident de trajet et la caisse vous a notifié son refus. Vous estimez que votre parcours était normal, direct et effectué aux horaires usuels. Cette lettre vous permet de demander un nouvel examen du dossier en apportant les éléments qui caractérisent votre trajet.
Les 5 informations à préparer
  • La référence et la date de la décision de refus
  • La date, l'heure et le lieu de l'accident
  • Votre itinéraire habituel entre domicile et travail
  • Une attestation d'horaires de votre employeur si possible
  • Votre numéro de sécurité sociale et l'adresse de votre caisse
Les erreurs qui font revenir la lettre
  • Respectez la voie de recours et le cadre mentionnés sur la décision de refus : le courrier doit partir là où la notification l'indique, faute de quoi il risque d'être écarté.
  • Décrivez votre trajet de façon chronologique et factuelle ; toute rupture de parcours non expliquée (course personnelle longue, détour important) fragilise votre argumentation.
  • Conservez le double de votre lettre et l'accusé de réception jusqu'à la clôture définitive du dossier.

Faire écrire la lettre plutôt que la remplir

Plume reprend ce modèle, vous demande ce qui manque — noms, dates, références — et vous rend la lettre finie, prête à imprimer ou à signer.

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Questions fréquentes

Qui faut-il saisir en premier, l'employeur ou la caisse ?
La décision de qualification relève de votre caisse d'assurance maladie : c'est elle qu'il convient de saisir en premier. Informez néanmoins votre employeur de votre démarche, car une attestation d'horaires ou de parcours qu'il peut fournir renforce souvent le dossier.
Quels documents rassembler avant d'écrire ?
Rassemblez la décision de refus, la déclaration d'accident, un plan de votre itinéraire, une attestation d'horaires de l'employeur et tout témoignage décrivant les circonstances. Envoyez des copies, jamais les originaux, et listez les pièces jointes dans la lettre.

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Tous les modèles sont sur la page Modèles de lettres. Pour un formulaire officiel, voyez la Bibliothèque de formulaires.

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