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Déclaration d'accident du travail ou de maladie professionnelle aux salariés agricoles

Formulaire cerfa n° 12502

Fiche mise à jour le 13 octobre 2026

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (455 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Ce formulaire permet à l’employeur d’un salarié agricole de déclarer à la caisse de MSA un accident du travail ou de trajet : circonstances, lieu et heure, lésions, témoins et tiers éventuellement en cause.

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Sans compte ni carte bancaire : essayez tout de suite, sur 2 pages ; un compte gratuit donne ensuite 5 pages par mois.

Champs déjà repérés : le formulaire s'ouvre prêt à remplir.

Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 455.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

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Page 1 du formulaire cerfa 12502 — Déclaration d'accident du travail ou de maladie professionnelle aux salariés agricoles

Cerfa 12502, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.

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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?
L’employeur du salarié agricole victime, ou la personne qui déclare à sa place en indiquant sa qualité. En cas de travail temporaire, l’entreprise utilisatrice est aussi identifiée. Les trois premiers volets de la liasse sont envoyés à la caisse par pli recommandé avec avis de réception, dans le délai indiqué en tête du formulaire.
1 pièce à réunir
  • Si besoin, une lettre d’accompagnement exposant les réserves motivées de l’employeur

Quand vous remplissez ce formulaire dans l'éditeur de Plume, ces pièces s'affichent sous « Documents à joindre », triées selon votre situation : chacune se joint d'un clic, et quand Plume sait comment obtenir une pièce, un bouton le propose. Comment Plume aide à réunir les pièces

Préparer vos pièces

Scanner une pièce avec votre téléphoneCompresser un PDF trop lourdRéunir vos pièces en un seul PDF
Les erreurs qui font rejeter le dossier
  • Si l’accident entraîne un arrêt de travail, remplissez immédiatement l’attestation de salaire (102 ATA).
  • Indiquez si l’accident a été constaté ou connu par l’employeur ou ses préposés, ou seulement décrit par la victime, et s’il est inscrit au registre des accidents bénins.

Questions fréquentes

Comment décrire l’accident ?
La date et l’heure, le lieu (lieu de travail habituel ou occasionnel, lieu du repas, trajet domicile-travail à l’aller ou au retour, trajet vers le repas, déplacement pour l’employeur), les circonstances détaillées et la tâche de la victime, avec l’appareil, la machine ou le moyen de locomotion utilisé, et son horaire de travail ce jour-là.
Que faut-il dire des lésions et des conséquences ?
Le siège et la nature des lésions, l’endroit où la victime a été transportée, et si l’accident a eu lieu sans arrêt de travail, avec arrêt ou a entraîné un décès.
Faut-il indiquer les témoins et les tiers ?
Oui : les témoins ou la première personne avisée, si l’accident a été causé par un tiers (avec son nom, son adresse et son assureur), et si un rapport de police a été établi.

On la cherche aussi avec ces mots

  • accident travail MSA
  • maladie professionnelle MSA
  • déclaration employeur MSA
  • signalement MSA
  • employeur agricole accident
  • accident salarié ferme
  • signaler accident msa

Prêt à remplir ce formulaire ?

« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.

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