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Déclarer un accident du travail ou de trajet d'un salarié agricole

Formulaire msa.fr

Fiche mise à jour le 17 octobre 2026

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (458 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Ce formulaire permet à l'employeur de déclarer à la MSA l'accident du travail ou de trajet d'un salarié agricole, avec ses circonstances et les lésions constatées.

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Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 458.

Document officiel disponible auprès de msa.fr.

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Page 1 du formulaire msa.fr — Déclarer un accident du travail ou de trajet d'un salarié agricole

Formulaire msa.fr, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'organisme.

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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?
Ce formulaire est la déclaration d'accident du travail ou de trajet des salariés agricoles, le cerfa 12502, que la MSA, la Mutualité sociale agricole, appelle aussi « 100 ATA ». L'employeur agricole le remplit quand un salarié est victime d'un accident au travail, ou sur le trajet entre son domicile et son lieu de travail. Il décrit la victime, l'accident et ses circonstances précises, les lésions, le lieu où la victime a été transportée, les témoins et un éventuel tiers. Il doit parvenir à la MSA au plus tard 48 heures après que l'employeur a appris l'accident. C'est le cas, par exemple, d'un maraîcher dont le saisonnier s'est coupé la main pendant la récolte. L'employeur peut aussi faire cette déclaration en ligne. Il remet en même temps au salarié une feuille d'accident.
3 pièces à réunir
  • Les trois premiers volets de la déclaration, envoyés à la MSA par lettre recommandée avec avis de réception ; vous gardez le quatrième.
  • En cas d'arrêt de travail : l'attestation de salaire, cerfa 11450, que la notice appelle « 102 ATA », remplie immédiatement et retournée à la MSA.
  • Le cas échéant, vos réserves motivées, limitées aux circonstances de temps et de lieu ou à une cause totalement étrangère au travail.

Quand vous remplissez ce formulaire dans l'éditeur de Plume, ces pièces s'affichent sous « Documents à joindre », triées selon votre situation : chacune se joint d'un clic, et quand Plume sait comment obtenir une pièce, un bouton le propose. Comment Plume aide à réunir les pièces

Préparer vos pièces

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Les erreurs qui font rejeter le dossier
  • Envoyer la déclaration après le délai de 48 heures, dimanches et jours fériés non compris.
  • L'envoyer par lettre simple au lieu d'une lettre recommandée avec avis de réception.
  • Laisser vide la date d'embauche, que la notice impose de remplir.
  • Oublier l'attestation de salaire quand l'accident entraîne un arrêt de travail.
  • Ne pas remettre la feuille d'accident au salarié, même sans arrêt de travail.
  • Formuler des réserves après 10 jours francs, ou sur un autre point que le temps, le lieu ou une cause étrangère au travail.

Questions fréquentes

Dans quel délai envoyer le cerfa 12502 ?
Au plus tard 48 heures après avoir eu connaissance de l'accident, sans compter les dimanches et les jours fériés. Le salarié, de son côté, dispose de 24 heures pour vous prévenir. Envoyez les trois premiers volets à votre caisse de MSA par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, et conservez le quatrième. La MSA demande de garder la déclaration pendant cinq ans.
Peut-on déclarer l'accident en ligne ?
Oui. La déclaration d'accident du travail, appelée DAT, peut se faire par internet depuis votre espace privé sur le site de la MSA ou sur net-entreprises.fr. Le même service permet d'établir l'attestation de salaire et, plus tard, l'attestation de reprise du travail. Sur papier, vous utilisez cette déclaration, disponible auprès de votre MSA, et l'attestation de salaire papier, puis vous envoyez l'attestation de reprise le moment venu.
Que remettre au salarié ?
Une feuille d'accident du travail, le cerfa 11451, que la notice appelle « 103 ATA », dûment remplie. Vous devez la remettre immédiatement, même si l'accident n'entraîne pas d'arrêt de travail. La caisse peut aussi la délivrer. Le salarié la présente ensuite pour ses soins liés à l'accident. Ne pas la remettre expose l'employeur aux mêmes sanctions qu'une déclaration oubliée.
Comment décrire les circonstances de l'accident ?
Indiquez la date et l'heure de l'accident, les horaires de travail de la victime ce jour-là, ce qu'elle faisait, par exemple travail sur une machine, manutention ou abattage d'arbre, comment l'accident s'est produit, glissade ou heurt, avec quel élément, outil, machine, animal ou produit, et avec qui elle travaillait. Précisez le lieu, forêt, champ, atelier ou route, et le type de chantier. Décrivez ensuite l'endroit du corps atteint, en précisant le côté, la nature des lésions et l'hôpital où la victime a été conduite.
Peut-on émettre des réserves ?
Oui, si vous contestez le caractère professionnel de l'accident. Vos réserves ne sont prises en compte que si elles portent sur les circonstances de temps et de lieu de l'accident, ou sur l'existence d'une cause totalement étrangère au travail. Selon la MSA, vous disposez de 10 jours francs au plus pour les formuler ; passé ce délai, elles ne sont plus recevables. La MSA statue en 30 jours francs, ou en 90 jours francs si elle doit mener des investigations.
Et si le salarié est intérimaire ou mis à disposition ?
Quand le salarié vous est mis à disposition par une entreprise de travail temporaire ou un groupement d'employeurs, c'est vous, entreprise utilisatrice, qui remplissez les rubriques « entreprise utilisatrice », « victime », « accident », « témoins » et « tiers ». L'entreprise de travail temporaire remplit la rubrique « employeur ». Vous lui transmettez la déclaration dans les 24 heures par lettre recommandée, et elle l'envoie complétée à la MSA dans les mêmes délais, en recommandé.
Que faut-il indiquer sur la victime ?
Son nom de famille suivi, s'il y a lieu, de son nom d'usage, ses prénoms, son adresse, son numéro de sécurité sociale, sa nationalité, sa profession et son ancienneté dans le poste. Sa qualification : cadre, agent de maîtrise, employé, ouvrier qualifié ou non qualifié, apprenti ou stagiaire. Et sa date d'embauche, que la notice demande de remplir impérativement. Signalez aussi si l'accident a fait d'autres victimes, et donnez les témoins ou la première personne avisée.
Que risque l'employeur qui ne déclare pas l'accident ?
Une amende, s'il ne déclare pas l'accident dans les 48 heures ou ne remet pas la feuille d'accident au salarié. La MSA peut en outre lui réclamer le remboursement de la totalité des prestations versées au salarié à cause de l'accident. Le salarié, lui, garde la possibilité de déclarer lui-même l'accident à la caisse jusqu'à la fin de la deuxième année qui suit l'accident. Une fausse déclaration expose aussi à des pénalités.

On la cherche aussi avec ces mots

  • blessure au travail
  • accident professionnel agricole
  • employeur agricole
  • salarié blessé
  • lésions accident

Sources officielles consultées

Prêt à remplir ce formulaire ?

« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.

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