✦Santé et assurance

Contester un refus de remboursement de ma mutuelle

Modèle de lettre · 5 informations à préparer

Un modèle de lettre pour contester le refus de votre mutuelle de rembourser des soins et lui demander une nouvelle étude motivée de votre dossier.

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Sans compte ni carte bancaire : essayez tout de suite, sur 2 pages ; un compte gratuit donne ensuite 5 pages par mois.

Modèle générique, à adapter à votre situation. Il ne remplace pas l'avis d'un professionnel du droit.

Le modèle de lettre

Les zones en bleu sont à remplacer par vos informations. Dans le PDF à télécharger, elles deviennent des pointillés à compléter.

votre prénom et nom
votre adresse complète
nom de la mutuelle
Service réclamations adhérents
adresse du service réclamations
Objet : Réclamation à la suite du refus de remboursement de soins, dossier références du dossier ou de la décision de refus
Lettre recommandée avec accusé de réception
Madame, Monsieur,
Adhérent sous le numéro numéro d'adhérent, j'ai déposé auprès de vos services une demande de remboursement concernant nature des soins ou actes concernés, réalisés le date des soins. Votre réponse en date du date de la réponse de refus m'informe d'un refus au motif suivant : motif indique par la mutuelle.
Cette réponse ne me satisfait pas, pour deux raisons principales. D'une part, le refus ne me paraît pas compatible avec les garanties figurant à mon contrat, notamment la garantie nom de la garantie concernée selon votre contrat. D'autre part, aucune explication détaillée ni référence contractuelle précise ne m'a été transmise, ce qui m'empêche de comprendre la décision et d'y répondre utilement.
Je vous saurais donc gré de bien vouloir procéder à une nouvelle étude de mon dossier et de me faire parvenir, par écrit, le détail motivé de votre position assorti des extraits pertinents des conditions générales applicables. Vous trouverez en pièces jointes liste des pièces jointes comme décompte de la sécurité sociale facture ou prescription
Si cette seconde analyse confirmait le refus initial, je vous remercie de m'indiquer, conformément aux informations portées sur vos documents, les voies internes de médiation dont je dispose. Dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
Fait à ville, le date
signature
Les passages surlignés sont à remplacer par vos informations : dans l'éditeur, vous les remplacez dans le texte, ou Plume le fait pour vous.
Le texte à copier, avec ses espaces à compléter
[VOTRE PRENOM ET NOM]
[VOTRE ADRESSE COMPLETE]

[NOM DE LA MUTUELLE]
Service réclamations adhérents
[ADRESSE DU SERVICE RECLAMATIONS]

Objet : Réclamation à la suite du refus de remboursement de soins, dossier [REFERENCES DU DOSSIER OU DE LA DECISION DE REFUS]
Lettre recommandée avec accusé de réception

Madame, Monsieur,

Adhérent sous le numéro [NUMERO D'ADHERENT], j'ai déposé auprès de vos services une demande de remboursement concernant [NATURE DES SOINS OU ACTES CONCERNES], réalisés le [DATE DES SOINS]. Votre réponse en date du [DATE DE LA REPONSE DE REFUS] m'informe d'un refus au motif suivant : [MOTIF INDIQUE PAR LA MUTUELLE].

Cette réponse ne me satisfait pas, pour deux raisons principales. D'une part, le refus ne me paraît pas compatible avec les garanties figurant à mon contrat, notamment la garantie [NOM DE LA GARANTIE CONCERNEE SELON VOTRE CONTRAT]. D'autre part, aucune explication détaillée ni référence contractuelle précise ne m'a été transmise, ce qui m'empêche de comprendre la décision et d'y répondre utilement.

Je vous saurais donc gré de bien vouloir procéder à une nouvelle étude de mon dossier et de me faire parvenir, par écrit, le détail motivé de votre position assorti des extraits pertinents des conditions générales applicables. Vous trouverez en pièces jointes [LISTE DES PIECES JOINTES COMME DECOMPTE DE LA SECURITE SOCIALE FACTURE OU PRESCRIPTION].

Si cette seconde analyse confirmait le refus initial, je vous remercie de m'indiquer, conformément aux informations portées sur vos documents, les voies internes de médiation dont je dispose. Dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

[FAIT A VILLE], [DATE]

[SIGNATURE]

Les passages entre crochets et en capitales sont à remplacer par votre situation. Plume peut le faire pour vous : elle vous pose les questions, puis rend la lettre en PDF.

Ce qu'il faut savoir avant d'écrire

Quand utiliser cette lettre ?
Votre organisme complémentaire a refusé de prendre en charge des soins que vous pensiez couverts par votre contrat, et le motif invoqué ne vous paraît pas exact au regard des garanties souscrites. Avant d'envisager d'autres voies, adressez-lui une réclamation écrite demandant une nouvelle étude motivée. C'est aussi la bonne option si les premières réponses téléphoniques restent vagues ou contradictoires.
Les 5 informations à préparer
  • Votre numéro d'adhérent et les références du contrat
  • La référence du courrier ou du relevé faisant apparaître le refus
  • Les décomptes de la sécurité sociale et feuilles de soins concernées
  • Le libellé exact des garanties annoncées dans votre contrat
  • L'adresse du service réclamations de votre mutuelle
Les erreurs qui font revenir la lettre
  • Joignez systématiquement des copies des décomptes et de la décision de refus ; un dossier incomplet est le meilleur moyen de voir sa réclamation classée sans suite.
  • Notez la date et le contenu de chaque appel téléphonique avec l'organisme, nom et service de l'interlocuteur compris.
  • Vérifiez que le refus mentionne un motif écrit : un simple message informatif sans motivation ne constitue pas une réponse exploitable.

Faire écrire la lettre plutôt que la remplir

Plume reprend ce modèle, vous demande ce qui manque — noms, dates, références — et vous rend la lettre finie, prête à imprimer ou à signer.

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Questions fréquentes

Puis-je saisir directement un médiateur ?
Souvent, oui, mais la plupart des organismes demandent une première réclamation interne, telle que celle-ci, avant de transmettre au médiateur. Les coordonnées et modalités figurent en principe sur la décision de refus ou les conditions générales ; suivez ce circuit dans l'ordre.
Comment savoir si mes soins sont vraiment couverts ?
Relisez votre tableau de garanties et comparez-le au libellé exact de l'acte sur le décompte, les intitulés diffèrent parfois légèrement. En cas de doute, demandez une confirmation écrite à votre conseiller, car une réponse orale ne laisse aucune trace exploitable.

Autres modèles de lettres

Notification de maintien de la mutuelle (portabilité) après rupture du contrat

Santé et assurance

Tous les modèles sont sur la page Modèles de lettres. Pour un formulaire officiel, voyez la Bibliothèque de formulaires.

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