Sida chez l’adulte (15 ans et plus)

Formulaire cerfa n° 12220

Fiche mise à jour le 13 octobre 2026

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (145 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Cette fiche de déclaration obligatoire permet au médecin de signaler à l’agence régionale de santé tout diagnostic de sida chez une personne de 15 ans ou plus, avec les pathologies opportunistes, la biologie et les circonstances probables de la contamination.

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Champs déjà repérés : le formulaire s'ouvre prêt à remplir.

Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 145.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

Remplir pour plusieurs personnes

Page 1 du formulaire cerfa 12220 — Sida chez l’adulte (15 ans et plus) — Cerfa 12220, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.
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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

Le médecin qui diagnostique un sida chez une personne de 15 ans ou plus, selon la définition de l’OMS rappelée au verso. Ce formulaire papier ne sert que si la déclaration en ligne sur www.e-do.fr n’est pas possible ; il est adressé au médecin de l’ARS sous pli marqué « secret médical ».

Les erreurs qui font rejeter le dossier

Le pays de domicile est celui où la personne vit habituellement, pas une adresse temporaire liée à une prise en charge médicale.
La profession doit être indiquée même si la personne n’est pas en activité : on note alors la dernière profession exercée.
Ne remplissez ce formulaire papier que si la déclaration en ligne sur e-do est impossible.

Questions fréquentes

Comment obtenir le code d’anonymat ?

Il est calculé directement par l’application e-do. À défaut, Santé publique France fournit sur demande un logiciel d’anonymisation qui le calcule à partir du prénom, de l’initiale du nom, de la date de naissance et du sexe. Ce code permet de repérer les doubles déclarations.

Que faut-il indiquer sur le diagnostic ?

La ou les premières pathologies opportunistes, à cocher dans la liste (pneumocystose pulmonaire, sarcome de Kaposi, toxoplasmose cérébrale, tuberculose, candidose œsophagienne…), en précisant la localisation ou le type quand la fiche le demande.

Que demande la partie biologie ?

Si une infection à VIH avait été diagnostiquée avant le sida et sa date, le type de virus (VIH-1, VIH-2), le nombre de CD4 et la charge virale avec leur date, le statut VHC et VHB au moment du diagnostic, et les traitements antirétroviraux reçus avant le sida.

Comment décrire les circonstances de la contamination ?

Le ou les modes probables (rapports homosexuels ou hétérosexuels, usage de drogues injectables, autre), le partenaire à l’origine probable, une date ou période estimée et comment elle a été estimée, et le lieu probable (France ou autre pays).

On la cherche aussi avec ces mots

vih adulte
virus vih adulte
infection vih
séropositivité adulte
maladie vih

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