✦Santé
Déclarer une infection à VIH chez un adulte
Formulaire cerfa n° 12221 · 38 champs interactifs dans le PDF officiel
Ce formulaire permet au biologiste de déclarer une sérologie VIH confirmée positive chez une personne de 15 ans et plus.
Sans compte ni carte bancaire : essayez tout de suite, sur 2 pages ; un compte gratuit donne ensuite 5 pages par mois.
Champs déjà repérés : le formulaire s'ouvre prêt à remplir.
Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.
Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 48.
Document officiel disponible auprès de service-public.fr.
Cerfa 12221, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.
Ce qu'il faut savoir avant de commencer
Qui doit remplir ce formulaire ?
2 pièces à réunir
- Un buvard contenant le prélèvement destiné à la surveillance virologique, si le biologiste participe à cette surveillance
- Une photocopie de cette fiche, à joindre au buvard destiné au Centre national de référence du VIH
Quand vous remplissez ce formulaire dans l'éditeur de Plume, ces pièces s'affichent sous « Documents à joindre », triées selon votre situation : chacune se joint d'un clic, et quand Plume sait comment obtenir une pièce, un bouton le propose. Comment Plume aide à réunir les pièces
Préparer vos pièces
Les erreurs qui font rejeter le dossier
- Utiliser le formulaire téléchargeable sans être dans l’impossibilité de déclarer en ligne sur www.e-do.fr.
- Oublier le code d’anonymat, qui est indispensable à l’enregistrement du cas et au repérage des doubles déclarations.
- Indiquer une adresse temporaire liée à une prise en charge au lieu du pays où la personne vit habituellement.
- Omettre les coordonnées du biologiste déclarant ou du clinicien prescripteur ou prenant en charge la personne.
Questions fréquentes
Quand faut-il remplir cette fiche ?
Quelles informations faut-il indiquer sur les sérologies précédentes ?
La surveillance virologique est-elle obligatoire ?
À qui faut-il envoyer la déclaration ?
On la cherche aussi avec ces mots
- test VIH positif
- sérologie VIH
- résultat VIH positif
- dépistage VIH
- déclaration séropositivité
- patient séropositif
- biologiste VIH
Prêt à remplir ce formulaire ?
« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.
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