Association intermédiaire

Formulaire cerfa n° 12609

Fiche mise à jour le 12 octobre 2026

Ce formulaire n'est plus en usage : il a été remplacé, ou la démarche a changé. Le résumé ci-dessous dit ce qui le remplace quand on le sait ; vérifiez auprès de l'organisme avant de le remplir.

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (84 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Ancienne fiche salarié papier de l'association intermédiaire, remplie à la première mission d'une personne en insertion et envoyée à l'ASP avec le rappel de l'annexe financière. Ces fiches se saisissent aujourd'hui dans l'extranet IAE de l'ASP, et le PASS IAE a remplacé l'agrément.

Remplir avec Plume (gratuit)Remplir manuellement (gratuit)Télécharger le PDF (gratuit)

Sans compte ni carte bancaire : essayez tout de suite, sur 2 pages ; un compte gratuit donne ensuite 5 pages par mois.

Champs déjà repérés : le formulaire s'ouvre prêt à remplir.

Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 84.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

Remplir pour plusieurs personnes

Page 1 du formulaire cerfa 12609 — Association intermédiaire — Cerfa 12609, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.
Page 1 sur 2

Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

L'association intermédiaire, identifiée par sa dénomination et son SIRET, qui déclarait à l'ASP un salarié en insertion lors de sa première mission, en rappelant le numéro de son annexe financière.

Les erreurs qui font rejeter le dossier

L'imprimé exigeait que toutes les rubriques soient complétées.
La résidence en zone urbaine sensible (ZUS) est demandée ; l’imprimé renvoie au site sig.ville.gouv.fr pour la vérifier.
Le droit d’accès aux données s’exerce auprès de l’employeur, de l’ASP ou du directeur régional de la DIRECCTE, aujourd’hui la DREETS.

Questions fréquentes

Que renseigner sur le parcours du salarié ?

Son niveau de formation (tableau 1), son éventuel emploi précédent et le type d’employeur, sinon la durée sans emploi par tranche, son inscription à Pôle emploi (aujourd’hui France Travail) et depuis quand, les minima sociaux perçus (RSA, ASS, AAH, ATA) et depuis quand, la reconnaissance de travailleur handicapé, une prise en charge par l’aide sociale, et s’il est agréé par Pôle emploi.

Que dire de la première mission ?

Sa date de début, l’emploi proposé selon le tableau 2 avec son code ROME, et la forme du contrat de travail : CDD, CUI-CAE, CUI-CIE ou CDDI.

Où vont les exemplaires ?

L’original blanc va à l’ASP et le rose reste à l’association, qui note la date d’envoi à l’ASP, signe et appose son cachet.

On la cherche aussi avec ces mots

structure insertion
mise à disposition salariés
insertion professionnelle

Prêt à remplir ce formulaire ?

« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.

Remplir avec Plume Voir les tarifs

Préparer vos pièces

Scanner une pièce avec votre téléphone Compresser un PDF trop lourd Réunir vos pièces en un seul PDF

Découvrir des formulaires similaires

Association intermédiaire

cerfa 12608

Signaler une erreur sur cette page Comment nos fiches sont écrites