Évaluation de l'installation et de l'utilisation des défibrillateurs automatisés externes

Formulaire cerfa n° 14372 · 101 champs interactifs dans le PDF officiel

Fiche mise à jour le 13 octobre 2026

Cette fiche sert à évaluer l’installation et l’utilisation des défibrillateurs automatisés externes lors d’un arrêt cardiaque : présence d’un défibrillateur, circonstances, gestes réalisés avant les secours, chocs délivrés et devenir de la victime.

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Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 107.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

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Page 1 du formulaire cerfa 14372 — Évaluation de l'installation et de l'utilisation des défibrillateurs automatisés externes — Cerfa 14372, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.
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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

Le dernier service médical intervenu auprès de la victime remplit la fiche et la retourne au SAMU territorialement compétent, qui complète la dernière rubrique sur les horaires et le devenir du patient.

Les erreurs qui font rejeter le dossier

Indiquez le numéro composé en premier (15, 18 ou 112) et le téléphone du premier témoin.
Pour le lieu de l’arrêt, précisez s’il est survenu lors d’une activité sportive, en compétition ou en loisir.
Si la date de naissance de la victime est inconnue, indiquez son âge.

Questions fréquentes

Faut-il tout remplir si le défibrillateur n’a pas servi ?

Non. Si le défibrillateur n’a pas été utilisé, seule la première rubrique est à remplir : présence évidente d’un défibrillateur, identification de la victime, lieu et circonstances de l’arrêt cardiaque, réanimation réalisée avant l’arrivée des secours.

Que demande la rubrique sur l’utilisation du défibrillateur ?

Le nombre de chocs délivrés avant les secours, le mode d’accès (libre ou par un référent), le type d’appareil (entièrement automatique ou semi-automatique), l’usage sur conseil des secours, la bonne position des électrodes, un éventuel problème technique, la formation du témoin qui a délivré le premier choc et l’analyse du tracé ECG.

Quelles informations le SAMU ajoute-t-il ?

Les horaires (heure estimée de l’arrêt, réception de l’appel, premiers gestes, premier choc, arrivée des secours et du SMUR) et le devenir de la victime : reprise d’activité circulatoire, décès sur place, admission à l’hôpital, sortie de réanimation et état neurologique.

On la cherche aussi avec ces mots

défibrillateur DAE
défibrillateur cardiaque
contrôle défibrillateur
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