Mésothéliomes – formulaire clinicien

Formulaire cerfa n° 14567 · 1 champ interactif dans le PDF officiel

Fiche mise à jour le 13 octobre 2026

Ce formulaire permet au médecin clinicien de déclarer un cas de mésothéliome, maladie à déclaration obligatoire, à l’agence régionale de santé : données du patient, mode de diagnostic, site de la tumeur, type histologique et contact professionnel avec l’amiante.

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Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 70.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

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Page 1 du formulaire cerfa 14567 — Mésothéliomes – formulaire clinicien — Cerfa 14567, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.

Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

Le médecin clinicien qui prend en charge un patient atteint de mésothéliome. Il indique aussi le médecin pathologiste chargé du diagnostic histologique. L’ARS établit le code d’anonymat et transmet la déclaration à l’Institut de veille sanitaire, aujourd’hui Santé publique France.

Les erreurs qui font rejeter le dossier

Le formulaire est à remplir et à transmettre rapidement au médecin de l’ARS, au numéro de télécopie de votre région.
N’oubliez pas de dater, signer et apposer votre tampon dans le cadre du médecin déclarant.

Questions fréquentes

Quelles données du patient faut-il donner ?

Le nom de naissance, le prénom, le sexe et la date de naissance, nécessaires pour générer le code d’anonymat, ainsi que le code postal ou la commune et le département de résidence, et le lieu de naissance.

Que faut-il préciser sur le diagnostic ?

Le mode de diagnostic (clinique, radiologique, ponction ou biopsie, chirurgie), le site (plèvre, péritoine, péricarde ou autre) et, s’il y a eu un diagnostic anatomo-pathologique, la date du prélèvement et le type histologique : épithélioïde, sarcomatoïde, desmoplastique, mixte, papillaire superficiel bien différencié, ou sans autre précision.

Comment renseigner l’exposition à l’amiante ?

En donnant l’avis du clinicien et celui du patient sur un contact professionnel avec l’amiante (certain ou très vraisemblable, possible, pas de contact connu, ne sait pas), l’emploi et le secteur associés à l’exposition la plus importante et le nombre d’années concernées.

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maladie amiante
cancer de la plèvre
exposition amiante
patient mésothéliome
médecin mésothéliome

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