Signaler un cas de mésothéliome, maladie à signalement obligatoire : formulaire du clinicien et du pathologiste

Le pathologiste, qui figure comme signalant, et le clinicien : chacun complète le cadre qui lui est réservé, avec son nom, son numéro RPPS et ses coordonnées, ou y appose son tampon. Le médecin déclarant indique sa spécialité : pathologie professionnelle (CRPPE), anatomo-pathologie, pneumologie, oncologie ou autre.

Celles marquées d'un astérisque : la réalisation ou non d'un diagnostic anatomo-pathologique avec la date de prélèvement, sinon la date du diagnostic, le site de la tumeur, la spécialité du déclarant, l'indication que l'information a été recueillie ou non par le médecin déclarant, l'initiale du nom, le prénom, le sexe, la date ou l'année de naissance et la date de signalement.

Le formulaire en donne des exemples : bricolage avec des matériaux contenant de l'amiante, exposition environnementale due à des sites industriels ou naturels proches du logement ou de l'école, exposition para-professionnelle par le contact d'un proche exposé dans son travail, exposition domestique par des appareils pouvant contenir de l'amiante comme des housses de planches à repasser, des grille-pains ou des radiateurs, ou matériaux de construction contenant de l'amiante dans le bâti résidentiel ou scolaire.

Le déclarant a l'obligation de l'informer que les données collectées pourront être transmises de manière dématérialisée au système d'information mentionné sur le formulaire, et qu'il dispose de droits qu'il peut exercer auprès du délégué à la protection des données de l'ARS ou de Santé publique France.

Cacher la partie grisée du formulaire, comme il l'indique lui-même.