Mésothéliomes Formulaire pathologiste

Le médecin pathologiste déclarant est indiqué comme remplissant les rubriques sur le patient et le mésothéliome ; un volet distinct porte la mention « à remplir par l’ARS ».

Les rubriques prévoient le nom patronymique, le prénom, le sexe, la date de naissance et le lieu de naissance (commune et département ou pays). Le formulaire comporte un champ « code d’anonymat » et précise que les variables de coordonnées du patient sont nécessaires pour le générer. Pour la résidence, il indique le code postal et/ou la commune et le département en clair.

Les choix imprimés sont « biopsie/pièce opératoire », « autopsie », « ponction/biopsie radioguidée » et « cytologie ».

Les rubriques portent sur la date de prélèvement, le type histologique, le numéro d’examen et le site. Les types imprimés sont « épithélioïde », « sarcomatoïde », « desmoplastique », « mixte (biphasique) », « mésothéliome SAI », « papillaire superficiel bien différencié » et « autre, préciser ». Pour le site, les choix sont la plèvre, le péritoine, le péricarde, « sans précision » et « autre, préciser ».

Les champs prévus sont son nom, sa spécialité, son institution et son téléphone. Le formulaire indique que ces renseignements sont à renseigner par le pathologiste.

Le formulaire mentionne un droit d’accès et de rectification par l’intermédiaire du clinicien déclarant.