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✦Santé

Schistosomiase (ou bilharziose) urogénitale autochtone

Formulaire cerfa n° 15549

Fiche mise à jour le 13 octobre 2026

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (167 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Cette fiche de déclaration obligatoire permet au médecin ou au biologiste de notifier à l’agence régionale de santé un cas de bilharziose urogénitale autochtone, c’est-à-dire contractée hors des zones d’endémie tropicale, avec les signes, l’exposition à l’eau douce et la confirmation biologique.

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Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 167.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

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Page 1 du formulaire cerfa 15549 — Schistosomiase (ou bilharziose) urogénitale autochtone

Cerfa 15549, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.

Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?
Le médecin ou le biologiste qui pose le diagnostic, chez un patient sans contact connu au cours de sa vie avec de l’eau douce dans une zone d’endémie tropicale. Si c’est un biologiste, il indique le clinicien. Les informations sont centralisées à Santé publique France.
Les erreurs qui font rejeter le dossier
  • Tout cas de bilharziose urogénitale autochtone doit être signalé immédiatement au médecin de l’ARS par téléphone ou télécopie, sans attendre l’envoi de la fiche.
  • Pour chaque examen de confirmation (sérologies, PCR sur sang ou urine, recherche d’œufs), indiquez la date du prélèvement et le résultat, ou « non faite ».

Questions fréquentes

Quand le cas est-il probable ou certain ?
Probable : deux tests sérologiques de dépistage positifs par des techniques différentes, ou un Western blot positif en cas de discordance. Certain : des œufs de S. haematobium à l’examen des urines ou sur une biopsie vésicale ou rectale, ou une PCR spécifique positive.
Que faut-il indiquer sur l’exposition ?
Les contacts avec un plan ou un cours d’eau douce au cours de la vie : baignade en Corse, en France continentale ou hors de France métropolitaine, avec le lieu ou le pays et l’année de chaque contact. Plusieurs réponses sont possibles.
Quels signes cliniques la fiche relève-t-elle ?
La date des premiers signes, une hématurie macroscopique (sang visible dans les urines), des signes d’irritation vésicale (douleur à la miction, pollakiurie, colique néphrétique) et, à l’imagerie, une urétérohydronéphrose ou une calcification vésicale.

On la cherche aussi avec ces mots

  • bilharziose urinaire
  • schistosomiase urinaire
  • parasite eau douce

Prêt à remplir ce formulaire ?

« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.

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