Signaler à l'agence régionale de santé un cas de dengue, importé ou autochtone

Formulaire cerfa n° 12686

Fiche mise à jour le 20 octobre 2026

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (152 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Cette fiche de signalement obligatoire permet au médecin et au biologiste de déclarer à l'agence régionale de santé un cas de dengue répondant à la définition de cas, avec les signes cliniques, les résultats biologiques, les expositions à risque et l'évolution du patient.

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Champs déjà repérés : le formulaire s'ouvre prêt à remplir.

Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 152.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

Page 1 du formulaire cerfa 12686 — Signaler à l'agence régionale de santé un cas de dengue, importé ou autochtone — Cerfa 12686, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.
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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

Le formulaire s'adresse aux professionnels de santé. Le médecin prescripteur, qui signale le cas, remplit sa partie, que le biologiste peut compléter ; le biologiste remplit la sienne, que le médecin peut compléter. Chacun s'identifie par son nom et son numéro RPPS, ou par son tampon. L'agence régionale de santé appose ensuite son propre tampon et attribue un code d'anonymat.

Les erreurs qui font rejeter le dossier

Laisser vide une donnée marquée d'un astérisque : le nom, le prénom, la date de naissance, le sexe et le code postal du domicile du patient, la réponse sur son information du diagnostic et la date de signalement sont obligatoires.
Oublier d'informer le patient : le déclarant doit lui dire que les données collectées peuvent être transmises de manière dématérialisée à un système d'information, et qu'il dispose de droits à exercer auprès du délégué à la protection des données de l'agence régionale de santé ou de Santé publique France.
Ne renseigner que les séjours à l'étranger ou dans un territoire ultramarin : la fiche demande aussi les séjours dans un autre département que celui de résidence, avant les premiers signes cliniques comme pendant la période virémique.

Questions fréquentes

Quels cas faut-il signaler ?

Ceux qui répondent à la définition de cas imprimée sur la fiche : une fièvre de début brutal, au moins un signe algique (myalgies, arthralgies, céphalées, lombalgies ou douleurs rétro-orbitaires) et au moins un critère biologique, à savoir une RT-PCR, un test NS1 ou des IgM positifs, une séroconversion ou une augmentation des IgG sur deux prélèvements distants. La fiche précise que ce tableau clinique est typique et que d'autres formes sont possibles.

Faut-il attendre d'avoir rempli la fiche pour prévenir l'agence régionale de santé ?

Non : la fiche indique que tout cas répondant aux critères doit être signalé immédiatement, par tout moyen approprié (téléphone, télécopie, courriel), aux personnels habilités de l'agence régionale de santé, car cette maladie peut justifier une intervention urgente locale, nationale ou internationale.

Qui indiquer comme tierce personne ?

Le représentant légal, obligatoire pour un patient mineur, ou une personne de confiance si l'état clinique du patient ne lui permet pas de répondre à l'investigation de l'agence régionale de santé, avec son nom, son prénom, son téléphone et son courriel.

Que faut-il masquer avant l'envoi à Santé publique France ?

Les parties grisées de la fiche, comme l'indique la mention imprimée dans le bloc d'identification.

On la cherche aussi avec ces mots

MDO
ARS
maladie à signalement obligatoire
médecin biologiste
fiche de notification
définition de cas

Prêt à remplir ce formulaire ?

« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.

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