Formulaire de recueil de l'accord écrit de l'occupant lors du contrôle d'un logement

L’occupant des locaux, lieux, installations ou moyens de transport à usage d’habitation concernés, ou son représentant légal le cas échéant, renseigne son identité et indique s’il accepte ou non l’accès. Le formulaire comporte aussi des rubriques sur le commanditaire et l’objet du contrôle, les membres de la mission, l’adresse des lieux visés et les lieux non concernés.

Le document prévoit le commanditaire, les textes de référence et l’objet du contrôle. Il demande le nom, le prénom et la qualité du coordonnateur, puis les mêmes informations pour chacun des autres membres de la mission.

La rubrique demande l’appartement ou la chambre, l’escalier et l’étage, le bâtiment ou la résidence, le numéro et le nom de la voie, le complément d’adresse, le code postal et la commune.

Le formulaire prévoit des rubriques pour les pièces, les étages, les dépendances et les autres éléments non concernés. Pour chaque rubrique, il indique de rayer la mention si elle figure déjà dans l’objet du contrôle.

Le document prévoit les prénoms et noms de l’occupant et, le cas échéant, de son représentant légal, ainsi que ceux de l’agent habilité et assermenté. Il comporte les dates et heures d’entrée et de sortie, des espaces d’observations distincts pour l’occupant et l’agent, puis leurs signatures. La signature de l’occupant ou de son représentant doit être précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé ».