Déclarer la tenue d'un registre des accidents du travail bénins à la MSA

Formulaire msa.fr

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (20 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Ce document informe la caisse de MSA qu'une entreprise met en place un registre des accidents du travail bénins, et atteste qu'elle en remplit les conditions.

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Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 20.

Document officiel disponible auprès de msa.fr.

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Page 1 du formulaire msa.fr — Déclarer la tenue d'un registre des accidents du travail bénins à la MSA — Formulaire msa.fr, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'organisme.
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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

Ce document est rempli par l'employeur qui ouvre un registre des accidents du travail bénins et l'adresse à sa caisse de MSA. Il demande la raison sociale, l'adresse, le numéro Siret et le nombre de salariés à l'ouverture du registre, puis la date à compter de laquelle celui-ci est tenu. Il fait cocher les conditions remplies : présence permanente d'un médecin, d'un pharmacien, d'un infirmier diplômé d'État ou d'une personne chargée d'une mission d'hygiène et de sécurité dans l'entreprise ; existence d'un poste de secours ; mise en place d'un comité social et économique. Il demande enfin si le registre est tenu sous forme papier ou dématérialisée.

Les erreurs qui font rejeter le dossier

La date à compter de laquelle le registre est tenu doit être indiquée : c'est elle qui date la mise en place.
Le document est une déclaration de conformité : en le signant, l'employeur déclare satisfaire aux conditions requises pour ouvrir et tenir ce registre.
Le nombre de salariés demandé est celui à l'ouverture du registre, et non l'effectif du jour de l'envoi.
La forme du registre — papier ou dématérialisée — fait l'objet d'une case à cocher que l'on oublie facilement.

Questions fréquentes

À qui ce document s'adresse-t-il ?

À votre caisse de MSA : il porte la mention « à adresser à votre caisse de MSA ».

Quelles conditions faut-il cocher ?

La présence permanente d'un médecin, d'un pharmacien, d'un infirmier diplômé d'État ou d'une personne chargée d'une mission d'hygiène et de sécurité, l'existence d'un poste de secours, et la mise en place d'un comité social et économique.

Le registre peut-il être numérique ?

Oui : le document demande de préciser s'il est tenu sous forme papier ou sous forme dématérialisée.

Quels renseignements sur l'entreprise sont demandés ?

La raison sociale, l'adresse, le numéro Siret, et le nombre de salariés à l'ouverture du registre.

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