Déclaration d’accident du travail des non-salariés agricoles

Le chef d’exploitation ou d’entreprise, ou le cotisant solidaire, remplit la déclaration d’accident du travail des non-salariés agricoles. Si le déclarant n’est pas l’un d’eux, le formulaire demande sa qualité, son nom de famille, son éventuel nom d’usage et ses prénoms.

Le formulaire distingue les renseignements concernant le chef d’exploitation ou d’entreprise, ou le cotisant solidaire, de ceux de la victime. Pour le premier, il demande notamment l’identité, le numéro d’immatriculation, le code d’activité de l’entreprise et la nature de l’activité. Pour la victime, il demande le nom de famille, le nom d’usage éventuel, les prénoms, le sexe, la date de naissance, le numéro d’immatriculation et le rôle dans l’exploitation ou l’entreprise, avec des exemples comme exploitant, collaborateur agricole, aide familial, enfant ou cotisant solidaire.

Il faut indiquer la date, l’heure, la localité ou le lieu-dit, le lieu précis, le cadre dans lequel l’accident est survenu, la tâche de la victime et les circonstances détaillées. Le formulaire demande d’indiquer, le cas échéant, l’appareil, la machine ou le moyen de locomotion utilisé. Il demande si l’accident a eu lieu sur le lieu de travail et comporte les mentions « Lieu d’exploitation », « Lieu de l’établissement », « Lieu du chantier », « Entraide » et « Autres, précisez » pour préciser le cadre. Si la réponse à la question sur le lieu de travail est non, il demande s’il s’agit d’un accident de trajet et, si oui, les points de départ et d’arrivée du trajet ainsi que si l’accident est un accident de la circulation.

Le formulaire propose les conséquences « sans arrêt de travail », « avec arrêt de travail », « hospitalisation » ou « décès ». Il demande aussi où se situent les lésions, de quelle nature elles sont et où la victime a été transportée.

Il prévoit une rubrique pour les témoins et demande si l’accident a été causé par un tiers. Si oui, il faut indiquer son nom, son adresse et la société d’assurance du tiers. Le formulaire demande aussi si un rapport de police ou de gendarmerie a été établi et, si oui, par quelle brigade ou quel commissariat. La partie « RÉSERVÉ MSA » et la rubrique « GESTIONNAIRE » sont identifiées séparément.