✦Santé et assurance

Demande de reconnaissance ALD et exonération du ticket modérateur

Modèle de lettre · 6 informations à préparer

Sert à solliciter l'étude de votre dossier en affection de longue durée afin de bénéficier, si votre cas le justifie, de la dispense d'avance de frais.

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Modèle générique, à adapter à votre situation. Il ne remplace pas l'avis d'un professionnel du droit.

Le modèle de lettre

Les zones en bleu sont à remplacer par vos informations. Dans le PDF à télécharger, elles deviennent des pointillés à compléter.

votre nom votre prénom
votre adresse complète
caisse primaire d'assurance maladie
À l'attention du service du médecin conseil
adresse du destinataire
Objet : demande d'examen de mon dossier au titre d'une affection de longue durée et de la dispense associée
Numéro de sécurité sociale : numéro de sécurité sociale
Madame, Monsieur,
Suivi(e) par le docteur nom du médecin traitant pour une maladie chronique nécessitant des soins réguliers, je viens par ce courrier solliciter l'examen de ma situation au titre des affections de longue durée, qu'elle relève de la liste reconnue ou d'un examen au cas par cas hors liste.
Mon médecin traitant envisage à ce sujet un protocole de soins adapté à mon cas. Les éléments médicaux pertinents sont joints en copie : courrier explicatif du praticien, ordonnances antérieures et examens marquants. Nous souhaitons que ce dossier permette, s'il est jugé fondé, la mise en place du protocole et l'ouverture de la dispense d'avance de frais applicable aux situations similaires.
Si des pièces ou renseignements complémentaires étaient nécessaires, je vous remercie de me le signaler sans tarder afin de compléter rapidement le dossier. Merci également de me tenir informé(e) de la suite réservée à cette demande et, lorsque le protocole serait validé, des modalités pratiques de la prise en charge, notamment auprès des professionnels de santé que je consulte.
Je vous remercie de l'attention portée à ma situation et vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
Pièces jointes : courrier du médecin traitant ; copies d'ordonnances et d'examens ; attestation de droits.
Fait à ville, le date
signature
Les passages surlignés sont à remplacer par vos informations : dans l'éditeur, vous les remplacez dans le texte, ou Plume le fait pour vous.
Le texte à copier, avec ses espaces à compléter
[VOTRE NOM] [VOTRE PRENOM]
[VOTRE ADRESSE COMPLETE]

[CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE]
À l'attention du service du médecin conseil
[ADRESSE DU DESTINATAIRE]

Objet : demande d'examen de mon dossier au titre d'une affection de longue durée et de la dispense associée
Numéro de sécurité sociale : [NUMERO DE SECURITE SOCIALE]

Madame, Monsieur,

Suivi(e) par le docteur [NOM DU MEDECIN TRAITANT] pour une maladie chronique nécessitant des soins réguliers, je viens par ce courrier solliciter l'examen de ma situation au titre des affections de longue durée, qu'elle relève de la liste reconnue ou d'un examen au cas par cas hors liste.

Mon médecin traitant envisage à ce sujet un protocole de soins adapté à mon cas. Les éléments médicaux pertinents sont joints en copie : courrier explicatif du praticien, ordonnances antérieures et examens marquants. Nous souhaitons que ce dossier permette, s'il est jugé fondé, la mise en place du protocole et l'ouverture de la dispense d'avance de frais applicable aux situations similaires.

Si des pièces ou renseignements complémentaires étaient nécessaires, je vous remercie de me le signaler sans tarder afin de compléter rapidement le dossier. Merci également de me tenir informé(e) de la suite réservée à cette demande et, lorsque le protocole serait validé, des modalités pratiques de la prise en charge, notamment auprès des professionnels de santé que je consulte.

Je vous remercie de l'attention portée à ma situation et vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

Pièces jointes : courrier du médecin traitant ; copies d'ordonnances et d'examens ; attestation de droits.

[FAIT A VILLE], [DATE]
[SIGNATURE]

Les passages entre crochets et en capitales sont à remplacer par votre situation. Plume peut le faire pour vous : elle vous pose les questions, puis rend la lettre en PDF.

Ce qu'il faut savoir avant d'écrire

Quand utiliser cette lettre ?
Cette lettre s'utilise lorsque votre médecin traitant a évoqué une maladie chronique relevant d'une reconnaissance en affection de longue durée, inscrite sur la liste ou hors liste, et que vous souhaitez appuyer formellement la constitution du dossier auprès de votre caisse. Elle accompagne le protocole de soins, elle ne s'y substitue pas. Elle aide aussi quand la démarche stagne et qu'il faut un rappel écrit.
Les 6 informations à préparer
  • Votre numéro de sécurité sociale et vos coordonnées complètes
  • Le nom de votre médecin traitant
  • Le libellé général de l'affection évoquée avec lui, sans détail intime inutile
  • Une copie du courrier médical ou du projet de protocole de soins
  • Vos dernières ordonnances et examens importants, en copies
  • Une attestation récente de vos droits
Les erreurs qui font revenir la lettre
  • Ne transmettez jamais vos originaux médicaux uniques : faites établir des copies, idéalement par le cabinet médical, afin de garder une trace complète côté patient.
  • Assurez-vous que votre médecin traitant est bien le déclarant référent : un dossier initié par un autre praticien sans coordination risque d'être retardé ou incomplet.
  • Suivez l'avancement depuis votre espace personnel en ligne ; une demande retenue n'efface pas nécessairement les frais déjà engagés : posez la question explicitement.

Faire écrire la lettre plutôt que la remplir

Plume reprend ce modèle, vous demande ce qui manque — noms, dates, références — et vous rend la lettre finie, prête à imprimer ou à signer.

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Questions fréquentes

Est-ce moi ou mon médecin qui dépose la demande ?
Le protocole de soins est généralement établi entre votre médecin traitant et le service médical de la caisse. Votre courrier sert à instruire officiellement votre initiative et à documenter le dossier, mais l'avis médical reste central dans la décision.
Est-ce automatique une fois la maladie reconnue ?
La dispense d'avance de frais découle du protocole validé par le service médical, selon les règles administratives en vigueur. Renseignez-vous auprès de votre caisse sur son effectivité et sur les professionnels concernés, plutôt que de la supposer acquise.

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