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✦Santé

Protocole de soins pour affection de longue durée

Formulaire cerfa n° 11626 · 135 champs interactifs dans le PDF officiel

Fiche mise à jour le 16 octobre 2026

Le protocole de soins est rempli par le médecin pour demander au service médical de l’assurance maladie la reconnaissance d’une affection de longue durée (ALD) et l’exonération du ticket modérateur pour les soins liés à cette affection, avec le traitement et le suivi prévus.

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Page 1 du formulaire cerfa 11626 — Protocole de soins pour affection de longue durée

Cerfa 11626, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.

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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?
Le cerfa 11626 est le protocole de soins de l'Assurance Maladie, aussi appelé formulaire S3501. Le médecin qui suit le patient, par exemple le médecin traitant ou parfois un spécialiste, le remplit avec l'accord de son patient pour demander la reconnaissance d'une affection de longue durée (ALD) et la prise en charge à 100 % des soins liés à cette maladie, avec le traitement et le suivi prévus. Le patient ne le remplit pas lui-même : il en reçoit le volet qui le concerne, qu'il signe avec son médecin lors d'une consultation. Le protocole peut s'établir en ligne ou sur papier ; la version papier actuelle est le cerfa 11626*07.
2 pièces à réunir
  • Aucune pièce à fournir par le patient : le médecin adresse les quatre volets au service médical de l'Assurance Maladie, puis remet le volet 3 au patient après l'avis du service médical.
  • Si le service médical demande des informations supplémentaires : la fiche de concertation S3502, remplie par le médecin et renvoyée avec le protocole le plus rapidement possible.

Quand vous remplissez ce formulaire dans l'éditeur de Plume, ces pièces s'affichent sous « Documents à joindre », triées selon votre situation : chacune se joint d'un clic, et quand Plume sait comment obtenir une pièce, un bouton le propose. Comment Plume aide à réunir les pièces

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Les erreurs qui font rejeter le dossier
  • Croire que le patient doit remplir lui-même le formulaire : c'est le médecin qui l'établit, avec l'accord du patient.
  • Ne pas présenter le volet 3 aux médecins consultés : c'est la condition pour bénéficier de la prise en charge du ticket modérateur.
  • Penser que tous les soins sont pris en charge à 100 % : seuls ceux liés à l'ALD le sont.
  • Laisser passer la date de fin de prise en charge sans demander le renouvellement au médecin.
  • Pour le médecin, faire une déclaration simplifiée pour une insuffisance respiratoire chronique grave, une maladie métabolique héréditaire ou certaines affections psychiatriques : une déclaration argumentée est demandée, avec les arguments cliniques, les résultats d'examens et le plan de soins.

Questions fréquentes

Qui remplit le protocole de soins cerfa 11626 ?
Le médecin qui suit le patient, souvent le médecin traitant, parfois un spécialiste, en concertation avec les autres professionnels de santé qui interviennent. Il doit obtenir l'accord du patient pour rédiger le protocole et l'adresser au service médical. Les volets 1 et 2 contiennent les éléments médicaux, le volet 3 est destiné au patient, et le volet 4 permet la rémunération du médecin dans les cas prévus.
Quelles maladies donnent droit à la prise en charge à 100 % ?
Une affection inscrite sur la liste des ALD exonérantes, une affection hors liste qui demande un traitement prolongé et particulièrement coûteux, ou plusieurs affections entraînant un état invalidant qui nécessite des soins continus de plus de six mois. L'exonération du ticket modérateur est aussi possible pour les enfants atteints de surdité bilatérale profonde, l'assistance médicale à la procréation ou le traitement de l'infertilité, et les soins aux mineurs victimes de sévices sexuels.
Combien de temps faut-il pour que l'ALD soit reconnue ?
Le médecin-conseil de l'Assurance Maladie examine le protocole et donne son accord pour une prise en charge à 100 % de tout ou partie des soins liés à la maladie. Selon ameli, l'ALD est enregistrée dans les 48 heures qui suivent la réception du protocole, puis vous recevez un courrier de notification qui précise les conditions de prise en charge.
À quoi sert le volet 3 du protocole de soins ?
C'est le volet du patient : il l'informe du traitement, des examens et du suivi prévus. Présentez-le à chaque médecin que vous consultez : celui-ci doit attester en avoir pris connaissance et faire ses prescriptions liées à l'ALD sur une ordonnance bizone, conformes au protocole. Si le protocole a été fait en ligne et que vous l'acceptez, le volet patient peut aussi être consulté dans Mon espace santé.
Tous les soins sont-ils remboursés à 100 % ?
Non. Seuls les actes et prestations nécessités par le traitement de l'ALD, dans le cadre des recommandations de la Haute Autorité de santé, sont exonérés du ticket modérateur. Les soins sans rapport avec l'ALD et les éléments notés dans la partie « Observations du service médical » restent remboursés au taux habituel.
Combien de temps dure la prise en charge en ALD ?
Elle est fixée par le protocole et l'avis du service médical ; pour les affections de la liste, elle est précisée par décret. La date de fin figure en bas à droite du protocole et sur l'attestation de droits téléchargeable sur le compte ameli. Avant l'échéance, le médecin peut demander un renouvellement.
Que se passe-t-il si le service médical n'est pas d'accord ?
Un désaccord sur tout ou partie des propositions du médecin est noté dans la partie « Observations du service médical ». Si le service médical a besoin d'informations supplémentaires, il renvoie le protocole au médecin avec une fiche de concertation, la S3502, sur laquelle le médecin-conseil pose ses questions.

On la cherche aussi avec ces mots

  • ALD
  • maladie chronique
  • prise en charge longue durée
  • exonération ticket modérateur
  • soins coûteux
  • traitement coûteux
  • accord médecin cpam

Sources officielles consultées

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