✦Santé et assurance

Lettre à la CPAM pour confirmer son médecin traitant

Modèle de lettre · 6 informations à préparer

Le courrier qui accompagne le cerfa 12485 envoyé à la CPAM : il présente la déclaration de médecin traitant et demande la confirmation de l'enregistrement.

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Modèle générique, à adapter à votre situation. Il ne remplace pas l'avis d'un professionnel du droit.

Le modèle de lettre

prénom et nom
votre adresse complète
code postal et ville
téléphone
numéro de sécurité sociale
caisse primaire d'assurance maladie dont vous relevez
service d'affiliation et de gestion des droits
adresse de la caisse
Objet : déclaration de choix du médecin traitant (cerfa 12485)
Bénéficiaire : nom et prénom vous ou votre enfant, né(e) le date de naissance du bénéficiaire
Mesdames, Messieurs,
Je vous adresse ci-joint la déclaration de choix du médecin traitant, cerfa 12485, établie pour le bénéficiaire nommé ci-dessus, remplie et signée avec le médecin choisi.
Le médecin traitant choisi est le Docteur nom et prénom du médecin choisi, exerçant au cabinet situé à l'adresse suivante : adresse complète du cabinet médical. S'il subsistait la moindre pièce manquante, n'hésitez pas à me solliciter pour que le choix puisse être enregistré sans tarder.
Je remercie par avance votre service de bien vouloir enregistrer cette déclaration sur le dossier du bénéficiaire et de me confirmer par courrier ou par voie dématérialisée que celle-ci est effective. Cette confirmation permettra de connaître la situation applicable aux remboursements selon les règles propres au parcours de soins coordonné.
Je vous prie d'agréer, Mesdames, Messieurs, l'expression de mes salutations distinguées.
Fait à ville, le date
signature
Les passages surlignés sont à remplacer par vos informations : dans l'éditeur, vous les remplacez dans le texte, ou Plume le fait pour vous.
Le texte à copier, avec ses espaces à compléter
[PRÉNOM ET NOM]
[VOTRE ADRESSE COMPLÈTE]
[CODE POSTAL ET VILLE]
[TÉLÉPHONE]
[NUMÉRO DE SÉCURITÉ SOCIALE]

[CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DONT VOUS RELEVEZ]
[SERVICE D'AFFILIATION ET DE GESTION DES DROITS]
[ADRESSE DE LA CAISSE]

Objet : déclaration de choix du médecin traitant (cerfa 12485)
Bénéficiaire : [NOM ET PRÉNOM VOUS OU VOTRE ENFANT], né(e) le [DATE DE NAISSANCE DU BÉNÉFICIAIRE]

Mesdames, Messieurs,

Je vous adresse ci-joint la déclaration de choix du médecin traitant, cerfa 12485, établie pour le bénéficiaire nommé ci-dessus, remplie et signée avec le médecin choisi.

Le médecin traitant choisi est le Docteur [NOM ET PRÉNOM DU MÉDECIN CHOISI], exerçant au cabinet situé à l'adresse suivante : [ADRESSE COMPLÈTE DU CABINET MÉDICAL]. S'il subsistait la moindre pièce manquante, n'hésitez pas à me solliciter pour que le choix puisse être enregistré sans tarder.

Je remercie par avance votre service de bien vouloir enregistrer cette déclaration sur le dossier du bénéficiaire et de me confirmer par courrier ou par voie dématérialisée que celle-ci est effective. Cette confirmation permettra de connaître la situation applicable aux remboursements selon les règles propres au parcours de soins coordonné.

Je vous prie d'agréer, Mesdames, Messieurs, l'expression de mes salutations distinguées.

[FAIT A VILLE], [DATE]
[SIGNATURE]

Les passages entre crochets et en capitales sont à remplacer par votre situation. Plume peut le faire pour vous : elle vous pose les questions, puis rend la lettre en PDF.

Ce qu'il faut savoir avant d'écrire

Quand utiliser cette lettre ?
Vous avez rempli avec le médecin la déclaration de choix du médecin traitant, le cerfa 12485, pour vous ou pour votre enfant, et vous l'envoyez par courrier à votre caisse primaire d'assurance maladie. Cette lettre l'accompagne : elle nomme le bénéficiaire, présente la déclaration et demande la confirmation de l'enregistrement. Quand c'est vous, parent, qui choisissez le médecin traitant de votre enfant, c'est le nom de l'enfant qui figure comme bénéficiaire, sous l'objet. Elle sert aussi quand un changement de médecin traitant n'apparaît toujours pas sur le dossier. Le formulaire reste la pièce qui compte : sans lui, signé par le médecin et par vous, la lettre seule ne suffit pas. Le médecin peut aussi faire la déclaration en ligne, avec votre carte Vitale.
Les 6 informations à préparer
  • Le nom et le prénom de la personne concernée : vous, ou votre enfant si vous choisissez son médecin traitant
  • Votre numéro de sécurité sociale, et la date de naissance de la personne concernée
  • Les nom, prénom et adresse du cabinet du médecin choisi
  • Le cerfa 12485 rempli et signé par le médecin et par vous
  • Les coordonnées de votre caisse primaire d'assurance maladie
  • Le cas échéant, les éléments du précédent médecin traitant si vous en changiez
Les erreurs qui font revenir la lettre
  • Envoyer la lettre sans le cerfa 12485 signé conjointement avec le praticien : sans la signature des deux parties, l'enregistrement ne se fait pas.
  • Ne confondez pas le médecin traitant et un praticien consulté ponctuellement en urgence : seul le premier est déclaré à la caisse, et votre caisse confirmera qui peut l'être dans votre cas.
  • Chaque membre du foyer a sa propre déclaration, enfants compris : joignez à chacune sa lettre, au nom du bénéficiaire, pour que personne ne soit oublié.

Faire écrire la lettre plutôt que la remplir

Plume reprend ce modèle, vous demande ce qui manque — noms, dates, références — et vous rend la lettre finie, prête à imprimer ou à signer.

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Questions fréquentes

Faut-il joindre une lettre au cerfa 12485 ?
Ce n'est pas obligatoire : la déclaration signée par le médecin et par vous suffit. La lettre aide à identifier le dossier du bénéficiaire et demande une confirmation écrite, utile si le changement tarde à apparaître.
Peut-on changer de médecin traitant quand on le souhaite ?
Oui, librement et sans justificatif : il suffit de remplir une nouvelle déclaration avec le praticien retenu, qui annule la précédente. Pensez à vérifier auprès de votre caisse que la mise à jour est bien prise en compte.
Que risque-t-on si l'on consulte hors du parcours de soins ?
Selon votre situation, le taux de remboursement appliqué à certaines consultations peut être modulé lorsque le médecin traitant n'est pas consulté en premier. Votre caisse détaillera les règles qui s'appliquent concrètement à votre dossier.

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