Procuration sous seing prive

Formulaire cerfa n° 11353

Fiche mise à jour le 2 octobre 2026

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (17 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Cette procuration formalise l’autorisation donnée à un tiers de percevoir, au nom de l’assuré, les prestations dues par la Caisse nationale militaire de sécurité sociale.

Remplir avec Plume (gratuit)Remplir manuellement (gratuit)Télécharger le PDF (gratuit)

Sans compte ni carte bancaire : essayez tout de suite, sur 2 pages ; un compte gratuit donne ensuite 5 pages par mois.

Champs déjà repérés : le formulaire s'ouvre prêt à remplir.

Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 17.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

Remplir pour plusieurs personnes

Page 1 du formulaire cerfa 11353 — Procuration sous seing prive — Cerfa 11353, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.

Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

L’assuré(e), qui donne le pouvoir, est la personne qui remplit la procuration. La situation concerne des prestations liées à des soins dispensés à un malade ; le document distingue les rôles de l’assuré, du tiers mandaté et de la personne soignée.

1 pièce à réunir

RIB ou RICE correspondant au mode de règlement, à joindre à la procuration

Quand vous remplissez ce formulaire dans l'éditeur de Plume, ces pièces s'affichent sous « Documents à joindre », triées selon votre situation : chacune se joint d'un clic, et quand Plume sait comment obtenir une pièce, un bouton le propose. Comment Plume aide à réunir les pièces

Préparer vos pièces

Scanner une pièce avec votre téléphone Compresser un PDF trop lourd Réunir vos pièces en un seul PDF

Les erreurs qui font rejeter le dossier

Ne confondez pas les dates des soins avec celle portée après « Fait à » : le document prévoit séparément les dates des soins et le lieu et la date indiqués avec cette mention.
Ne faites pas signer uniquement le tiers : le document prévoit aussi la signature de l’assuré(e), précédée de la mention manuscrite « BON POUR POUVOIR ».
Ne présentez pas la procuration comme valable pour plusieurs paiements : son titre la limite à un seul paiement.

Questions fréquentes

Qui remplit la procuration ?

C’est l’assuré(e). Le formulaire demande ses nom et prénoms, son adresse de résidence et son numéro de sécurité sociale.

Que faut-il indiquer au sujet du tiers choisi ?

Le formulaire prévoit le nom et l’adresse du tiers désigné comme mandataire.

Quelles informations sont demandées sur la personne soignée ?

Le document demande les nom et prénoms du malade sur lequel les soins ont été dispensés.

On la cherche aussi avec ces mots

mandat de perception
faire toucher prestations
procuration assurance maladie
caisse militaire
cnmss
assuré militaire

Prêt à remplir ce formulaire ?

« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.

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