Paludisme d'importation dans les départements d'outre-mer

Formulaire cerfa n° 12204

Fiche mise à jour le 13 octobre 2026

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (84 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Cette fiche de déclaration obligatoire permet au médecin ou au biologiste de notifier à l’agence régionale de santé un cas de paludisme d’importation diagnostiqué dans un département d’outre-mer, avec l’espèce en cause, les séjours du patient et l’évolution.

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Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 84.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

Remplir pour plusieurs personnes

Page 1 du formulaire cerfa 12204 — Paludisme d'importation dans les départements d'outre-mer — Cerfa 12204, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.

Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

Le médecin ou le biologiste qui diagnostique, dans un département d’outre-mer, un paludisme lié à un séjour en zone d’endémie hors du département remplit cette fiche et y appose son tampon ; si c’est un biologiste, il indique aussi le clinicien. L’ARS établit le code d’anonymat ; les informations sont centralisées à l’Institut de veille sanitaire (aujourd’hui Santé publique France).

Les erreurs qui font rejeter le dossier

Signalez le cas sans attendre au médecin de l’ARS, par téléphone ou télécopie, avant même la confirmation par le centre national de référence ou l’envoi de la fiche.
Ne déclarez pas avec cette fiche un paludisme contracté sur place : elle ne vise que le paludisme lié à un séjour hors du département.
Indiquez chaque séjour en zone d’endémie séparément, avec son pays, sa durée et sa date de retour.

Questions fréquentes

Quel est le critère de notification ?

Dans les départements d’outre-mer seulement : la présence de Plasmodium au frottis ou à la goutte épaisse, liée à un séjour en zone d’endémie palustre hors du département.

Que faut-il préciser sur le diagnostic ?

La date des premiers signes, la date du diagnostic, l’hospitalisation (date et lieu), l’espèce plasmodiale (P. falciparum, vivax, malariae, ovale ou indéterminée) et, pour une autre espèce que P. falciparum, s’il s’agit du premier accès du patient à cette espèce. La fiche demande aussi si la souche a été envoyée au CNR de la chimiorésistance et si le cas a été signalé au CNR de l’épidémiologie du paludisme.

Comment décrire l’origine de la contamination ?

Pour chaque séjour en pays d’endémie palustre, on indique le pays, la durée du séjour et la date du retour.

Quelles informations cliniques et d’évolution ?

S’il s’agit d’un accès simple, puis l’évolution : guérison, patient encore malade, ou décès avec sa date.

On la cherche aussi avec ces mots

malaria importée
paludisme voyageur
cas paludisme outre-mer
retour voyage paludisme

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