✦Santé
Toxi-infection alimentaire collective
Formulaire cerfa n° 12211
Fiche mise à jour le 2 octobre 2026
Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (118 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.
Le document décrit la notification d’une toxi-infection alimentaire collective et recueille des informations sur les circonstances du repas, les aliments suspectés, les analyses et les personnes malades.
Sans compte ni carte bancaire : essayez tout de suite, sur 2 pages ; un compte gratuit donne ensuite 5 pages par mois.
Champs déjà repérés : le formulaire s'ouvre prêt à remplir.
Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.
Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 118.
Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

Cerfa 12211, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.
Ce qu'il faut savoir avant de commencer
Qui doit remplir ce formulaire ?
Les erreurs qui font rejeter le dossier
- Dans le tableau des malades, « faite », « non faite » et « inconnu » indiquent si l’analyse a été réalisée. Le résultat positif ou négatif est demandé séparément.
- Les lettres N, D, F, V et A correspondent, selon la légende, aux nausées, à la diarrhée, à la fièvre, aux vomissements et aux douleurs abdominales.
- Dans la rubrique des complications, DCD signifie décès et H hospitalisation. Ne confondez pas ces repères avec les signes cliniques.
Questions fréquentes
Quelles informations le formulaire demande-t-il sur le repas suspect ?
Quelles informations le formulaire demande-t-il au sujet des analyses microbiologiques des aliments ?
Quelles informations sont demandées pour chaque malade ?
Quelles coordonnées figurent dans le cadre du médecin ou du biologiste déclarant ?
Quelle consigne particulière est imprimée sur la fiche ?
On la cherche aussi avec ces mots
- intoxication alimentaire collective
- plusieurs malades repas
- repas contaminé
- foyer intoxication alimentaire
- aliment suspect
Prêt à remplir ce formulaire ?
« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.
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