✦Santé

Toxi-infection alimentaire collective

Formulaire cerfa n° 12211

Fiche mise à jour le 2 octobre 2026

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (118 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Le document décrit la notification d’une toxi-infection alimentaire collective et recueille des informations sur les circonstances du repas, les aliments suspectés, les analyses et les personnes malades.

Sans compte ni carte bancaire : essayez tout de suite, sur 2 pages ; un compte gratuit donne ensuite 5 pages par mois.

Champs déjà repérés : le formulaire s'ouvre prêt à remplir.

Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 118.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

Page 1 du formulaire cerfa 12211 — Toxi-infection alimentaire collective

Cerfa 12211, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.

Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?
Le médecin ou le biologiste déclarant est désigné dans le document pour remplir la déclaration. Le critère de notification imprimé est la survenue d’au moins deux cas similaires, avec une symptomatologie en général gastro-intestinale, pouvant être rattachée à une même origine alimentaire. Si la notification est faite par un biologiste, le formulaire demande aussi le nom et les coordonnées du clinicien.
Les erreurs qui font rejeter le dossier
  • Dans le tableau des malades, « faite », « non faite » et « inconnu » indiquent si l’analyse a été réalisée. Le résultat positif ou négatif est demandé séparément.
  • Les lettres N, D, F, V et A correspondent, selon la légende, aux nausées, à la diarrhée, à la fièvre, aux vomissements et aux douleurs abdominales.
  • Dans la rubrique des complications, DCD signifie décès et H hospitalisation. Ne confondez pas ces repères avec les signes cliniques.

Questions fréquentes

Quelles informations le formulaire demande-t-il sur le repas suspect ?
Le formulaire demande la date et l’heure du repas, son lieu, le département où il a eu lieu et le nombre de participants. Il distingue les cadres familial, scolaire, restaurant ou collectivité. Il demande aussi l’origine de l’intoxication, les aliments suspectés, les circonstances et la provenance des aliments, avec des exemples comme le supermarché ou une production locale ou familiale.
Quelles informations le formulaire demande-t-il au sujet des analyses microbiologiques des aliments ?
Pour les analyses des aliments, le formulaire prévoit les options positive, négative ou non faite et demande, si le résultat est positif, de préciser l’agent. Si les analyses sont négatives ou non faites chez les cas ou dans les aliments, il demande un ou deux agents suspectés parmi les plus probables.
Quelles informations sont demandées pour chaque malade ?
Pour chaque cas, le tableau demande l’âge, le sexe, le code postal du domicile, les signes cliniques et la date et l’heure de leur début. Il prévoit aussi les analyses microbiologiques, leurs résultats et les complications. D’autres champs comptent les malades, les personnes hospitalisées et les personnes décédées.
Quelles coordonnées figurent dans le cadre du médecin ou du biologiste déclarant ?
Le cadre demande le nom du déclarant, son hôpital ou service, son adresse, son téléphone et sa télécopie. Il prévoit également un emplacement pour son tampon.
Quelle consigne particulière est imprimée sur la fiche ?
Le document indique que cette maladie justifie une intervention urgente et demande de la signaler au médecin de l’ARS par un moyen approprié, notamment par téléphone ou télécopie.

On la cherche aussi avec ces mots

  • intoxication alimentaire collective
  • plusieurs malades repas
  • repas contaminé
  • foyer intoxication alimentaire
  • aliment suspect

Prêt à remplir ce formulaire ?

« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.

Signaler une erreur sur cette page Comment nos fiches sont écrites