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✦Santé

Fiche de signalement - infection à virus West Nile (virus du Nil occidental)

Formulaire cerfa n° 16158

Fiche mise à jour le 13 octobre 2026

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (150 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Cette fiche permet de signaler une infection à virus West Nile en réunissant les informations sur les signes, les examens, les antécédents et les expositions du patient.

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Sans compte ni carte bancaire : essayez tout de suite, sur 2 pages ; un compte gratuit donne ensuite 5 pages par mois.

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Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 150.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

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Page 1 du formulaire cerfa 16158 — Fiche de signalement - infection à virus West Nile (virus du Nil occidental)

Cerfa 16158, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.

Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?
Le médecin prescripteur remplit la partie « Médecin prescripteur / Signalant » et le biologiste remplit la sienne ; chacun peut compléter la partie de l’autre. La fiche indique que la déclaration concerne les cas importés ou autochtones répondant à la définition inscrite.
Les erreurs qui font rejeter le dossier
  • Les champs marqués d’un astérisque sont indiqués comme obligatoires : ne les omettez pas.
  • Pour un mineur, le représentant légal est obligatoire ; la personne de confiance est prévue si l’état clinique empêche le patient de répondre à l’investigation de l’ARS.
  • Le code d’anonymat est à remplir par l’ARS ; les parties grisées doivent être cachées lors de l’envoi à Santé publique France.
  • « nsp » et « non » sont des réponses distinctes dans les rubriques qui proposent les deux.
  • Ne confondez pas la question sur le diagnostic avec l’information sur les données : le déclarant doit aussi expliquer au patient leur possible transmission dématérialisée et les droits qu’il peut exercer auprès du délégué à la protection des données de l’ARS ou de Santé publique France.

Questions fréquentes

Que faut-il renseigner sur l’état du patient ?
La fiche demande si des signes sont présents et, si oui, leur date de début ; elle distingue les atteintes du système nerveux, comme la méningite ou l’encéphalite, des autres signes, comme la fièvre, des douleurs ou une éruption. Elle relève aussi l’hospitalisation, la réanimation, le décès, une vaccination contre des flavivirus et les antécédents d’infection par un autre flavivirus.
Quels examens et résultats faut-il renseigner ?
Le tableau distingue RT-PCR, IgM et IgG ; il demande la nature du prélèvement (sang ou autre), sa date et son résultat : positif, négatif ou non fait. La définition précise que le signalement repose sur un ou plusieurs des critères suivants : RT-PCR positive dans un échantillon biologique, isolement du WNV par culture dans un échantillon biologique, détection des IgM anti-WNV dans le liquide cérébro-spinal ou le sérum (ELISA), ou séroconversion ou multiplication par 4 du taux des IgG sur deux prélèvements consécutifs.
Quelles expositions faut-il signaler ?
La fiche demande les séjours à l’étranger ou en territoire ultramarin et dans un autre département que celui de résidence, avec les lieux et dates de retour. Elle prévoit aussi la transfusion, la transplantation d’organes, de tissus ou de cellules, les autres expositions et la présence d’autres cas dans l’entourage ; plusieurs réponses sont possibles.
Quelles identités et coordonnées sont demandées ?
Pour le patient, la fiche demande nom, prénom, date et année de naissance, âge, sexe, téléphone, courriel et code postal ; le pays est demandé s’il réside à l’étranger. Elle prévoit aussi l’identité et les coordonnées du tiers, ainsi que le nom/RPPS, les lieux d’exercice et les coordonnées du médecin, et le nom/RPPS, le champ « LBM / Finess » et les coordonnées du biologiste. Elle demande si le patient ou le tiers est informé du diagnostic.

On la cherche aussi avec ces mots

  • fièvre du nil
  • maladie west nile
  • encéphalite à virus
  • surveillance arboviroses

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« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.

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