Enregistrement des psychologues au répertoire ADELI

Formulaire cerfa n° 12269 · 108 champs interactifs dans le PDF officiel

Fiche mise à jour le 13 octobre 2026

Le psychologue qui veut exercer ou faire usage de son titre se fait enregistrer au répertoire ADELI auprès de l’ARS, en présentant ses diplômes ; l’ARS lui renvoie une fiche portant son numéro ADELI et l’inscrit sur la liste départementale.

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Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 111.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

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Page 1 du formulaire cerfa 12269 — Enregistrement des psychologues au répertoire ADELI — Cerfa 12269, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.
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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

Le psychologue titulaire d’un diplôme donnant droit à l’usage du titre (licence et master avec stage, DESS, DEA, diplômes d’État ou autorisation), libéral, salarié ou en activité mixte, qui doit figurer sur la liste départementale.

Les erreurs qui font rejeter le dossier

Présentez les originaux des diplômes, certificats, titres ou autorisations.
Indiquez une éventuelle spécialisation (clinique, sociale, éducation nationale, développement, travail, gérontologie…).
Un défaut de réponse ou une réponse sciemment inexacte peut entraîner une amende administrative.

Questions fréquentes

Quels diplômes sont prévus ?

Licence et master en psychologie avec attestation de stage, licence, maîtrise et DESS ou DEA avec stage, diplômes d’État de psychologie scolaire ou de conseiller d’orientation-psychologue, diplôme de psychologie du travail du CNAM, de l’Institut catholique de Paris, usage restreint du titre, diplôme étranger autorisé ou autorisation préfectorale.

Que déclarer sur l’activité ?

Chaque activité : cabinet individuel ou de groupe, société d’exercice avec son SIRET, cabinet secondaire, établissement de soins public ou privé ou autre exercice salarié, en cochant l’activité principale.