Bulletin d'adhésion du salarié – Convention de cellule de reclassement

Formulaire cerfa n° 13665

Fiche mise à jour le 12 octobre 2026

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (34 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Par ce bulletin, le salarié licencié par un établissement qui a signé une convention de cellule de reclassement avec l’État demande à bénéficier du suivi de cette cellule. Il indique son identité, sa qualification et l’établissement qui l’a licencié.

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Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 34.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

Remplir pour plusieurs personnes

Page 1 du formulaire cerfa 13665 — Bulletin d'adhésion du salarié – Convention de cellule de reclassement — Cerfa 13665, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.

Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

Le salarié licencié par un établissement couvert par une convention de cellule de reclassement, qui souhaite être suivi par cette cellule et par le prestataire retenu pour l’accompagner.

Les erreurs qui font rejeter le dossier

Le salarié déclare et demande lui-même le suivi : le bulletin porte sa signature, le lieu et la date.
Les chiffres de codification (sexe, qualification) se reportent dans les cases prévues, sans texte libre.
Le bulletin renvoie aux textes d’origine des cellules de reclassement, un décret de 1989 et un arrêté de 2007, avec l’ancienne numérotation du code du travail.

Questions fréquentes

Que doit indiquer le salarié ?

Le numéro de la convention, la date de son licenciement, son nom et prénom, son adresse, son téléphone, sa date de naissance, son sexe et sa qualification en reportant le chiffre correspondant : ouvrier non qualifié, ouvrier qualifié, employé non qualifié, employé qualifié, technicien ou agent de maîtrise, cadre ou ingénieur.

Que dire de l’ancien employeur ?

Le nom et l’adresse de l’établissement qui a prononcé le licenciement, son activité, son SIRET et son code APE.

Qui remplit le cadre réservé ?

L’administration : à l’époque de l’imprimé, la direction départementale du travail, de l’emploi et de la formation professionnelle (DDTEFP), aujourd’hui la DDETS. Elle y note le prestataire retenu pour la cellule.