Bibliothèque Plume · un formulaire parmi 2 043

✦Santé

Questionnaire accident

Formulaire cerfa n° 15436

Fiche mise à jour le 2 octobre 2026

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (107 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Ce questionnaire permet de décrire les circonstances d’un accident, les blessures et leurs suites, ainsi que les personnes et assurances concernées.

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Sans compte ni carte bancaire : essayez tout de suite, sur 2 pages ; un compte gratuit donne ensuite 5 pages par mois.

Champs déjà repérés : le formulaire s'ouvre prêt à remplir.

Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 107.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

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Page 1 du formulaire cerfa 15436 — Questionnaire accident

Cerfa 15436, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.

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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?
Vous, si vous avez été victime d’un dommage corporel, complétez ce questionnaire. Vous l’adressez à votre Caisse de MSA après l’avoir daté et signé.
1 pièce à réunir
  • Copie du constat amiable, si un constat a été établi entre les parties.

Quand vous remplissez ce formulaire dans l'éditeur de Plume, ces pièces s'affichent sous « Documents à joindre », triées selon votre situation : chacune se joint d'un clic, et quand Plume sait comment obtenir une pièce, un bouton le propose. Comment Plume aide à réunir les pièces

Préparer vos pièces

Scanner une pièce avec votre téléphoneCompresser un PDF trop lourdRéunir vos pièces en un seul PDF
Les erreurs qui font rejeter le dossier
  • Ne laissez pas de côté le cadre professionnel : le formulaire distingue le trajet pour aller ou revenir du travail, l’accident sur le lieu de travail ou en mission, et l’accident hors activité professionnelle.
  • N’omettez pas le récit détaillé des faits : cette rubrique s’ajoute aux autres renseignements sur l’accident.
  • Ne négligez pas les suites professionnelles : le formulaire demande si l’activité professionnelle a été interrompue et, si des indemnités journalières ont été perçues, pour quelle période.
  • Répondez séparément aux questions sur le constat amiable, la plainte, l’action en justice envisagée, l’avocat et le rapport de police ou de gendarmerie ; si un avocat est mandaté, indiquez son nom et son adresse.

Questions fréquentes

Quelles informations d’identité sont demandées ?
Le formulaire demande le nom et le prénom de l’assuré, son numéro de sécurité sociale, son adresse, son téléphone et son courriel. Il faut préciser si la victime est l’assuré, son conjoint ou son enfant, puis donner son nom, son prénom, sa date de naissance et son numéro de sécurité sociale.
Que faut-il décrire sur l’accident ?
Le formulaire demande la date, l’heure, le lieu et la nature de l’accident : circulation, agression, chute, accident causé par un animal ou un objet, chasse, accident scolaire ou sportif, chaussée en mauvais état, erreur médicale, infection contractée en milieu hospitalier ou autre. Pour la circulation, indiquez si la victime était conductrice, passagère, cycliste ou piétonne ; le croquis doit montrer le tracé des voies, la direction des véhicules, leur position au choc et les panneaux éventuels.
Que faut-il indiquer sur les blessures et les soins ?
Indiquez la nature et le siège des blessures, si la victime a été hospitalisée ou admise aux urgences, les établissements et les dates d’entrée et de sortie, l’intervention du Samu ou du Smur, et si les soins sont terminés (depuis quand) ou leur durée probable.
Quelles informations donner sur les personnes et les assurances ?
Le formulaire demande s’il y a eu d’autres blessés et, si oui, leurs noms et adresses ; pour les témoins, leurs noms, adresses et téléphones. Il faut donner le nom, le prénom et l’adresse du responsable — ou du conducteur si la victime était passagère —, ainsi que le nom et l’adresse des compagnies d’assurance de l’assuré et du responsable et leurs numéros de police et de sinistre.
Que précise la déclaration finale ?
La déclaration finale vous fait attester que vous êtes informé de la possibilité d’échanges d’informations médicales entre les médecins-conseils MSA chargés du dossier et que vous ne vous y opposez pas.

On la cherche aussi avec ces mots

  • circonstances accident
  • blessures accident
  • dommages corporels
  • assurance accident
  • séquelles accident

Prêt à remplir ce formulaire ?

« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.

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