✦Santé

Déclarer un cas confirmé ou probable de leptospirose au médecin de l'ARS

Formulaire cerfa n° 16292

Fiche mise à jour le 20 octobre 2026

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (182 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Sur cette fiche de déclaration obligatoire, médecins et biologistes notifient un cas de leptospirose : tableau clinique, examens de confirmation (PCR, ELISA IgM, test MAT), activités et contacts à risque avant les premiers signes, vaccination et éventuels cas groupés.

Sans compte ni carte bancaire : essayez tout de suite, sur 2 pages ; un compte gratuit donne ensuite 5 pages par mois.

Champs déjà repérés : le formulaire s'ouvre prêt à remplir.

Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 182.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

Page 1 du formulaire cerfa 16292 — Déclarer un cas confirmé ou probable de leptospirose au médecin de l'ARS

Cerfa 16292, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.

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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?
Le déclarant est un médecin ou un biologiste, qui appose son tampon et signe. Lorsque la notification vient d'un biologiste, celui-ci donne aussi le nom et les coordonnées du clinicien. L'agence régionale de santé (ARS) dispose d'un cadre pour sa signature et son tampon.
Les erreurs qui font rejeter le dossier
  • Cocher un examen positif sans préciser la date du prélèvement, le titre ou les unités, ni la marque du kit.
  • Cocher une activité à risque sans en préciser le lieu (commune, code postal, site d'eau douce) ni la date.
  • Indiquer une vaccination contre la leptospirose sans le nombre de doses ni la date de la dernière dose.
  • Signaler des cas groupés sans en donner le nombre ni préciser l'exposition en cause.

Questions fréquentes

Quand un cas doit-il être déclaré ?
Quand le tableau clinique évoque une leptospirose et que le cas est confirmé (PCR positive dans un échantillon biologique, test MAT positif, séroconversion ou augmentation du titre par quatre) ou probable (test IgM positif).
Faut-il prévenir l'ARS sans attendre ?
Oui. Le formulaire demande un signalement immédiat de tout cas confirmé ou probable au médecin de l'ARS, par téléphone, télécopie ou tout autre moyen approprié, cette maladie pouvant appeler une intervention urgente, locale, nationale ou internationale.
Quelles expositions faut-il rechercher ?
Celles de la période qui précède le début des signes : profession, séjour à l'étranger ou hors du département de résidence, contact avec des animaux sauvages, d'élevage ou domestiques, rongeurs au domicile, au travail ou sur les lieux de loisirs, recours à une eau non courante (eau de pluie, puits, source), et activités comme la baignade ou la pêche en eau douce, le kayak, le rafting, le canyoning, un événement sportif en extérieur, l'activité agricole, le nettoyage après intempéries ou la marche pieds nus.
Le patient est-il identifié par son nom ?
Pour l'identifier, la fiche ne demande que l'initiale du nom, le prénom, le sexe, la date de naissance et le code postal du domicile ; l'ARS établit un code d'anonymat, et les informations sont centralisées à Santé publique France.

On la cherche aussi avec ces mots

  • MDO
  • maladie à déclaration obligatoire
  • biologiste
  • fiche de notification
  • activités à risque
  • PCR

Prêt à remplir ce formulaire ?

« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.

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