Signaler un cas de rougeole à l'agence régionale de santé, pour le médecin et le biologiste

Formulaire cerfa n° 12554

Fiche mise à jour le 20 octobre 2026

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (207 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Cette fiche de maladie à signalement obligatoire sert au médecin et au biologiste à signaler un cas de rougeole aux personnels habilités de l'agence régionale de santé, avec les signes cliniques, les examens biologiques, le statut vaccinal et les expositions à risque du patient.

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Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 207.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

Remplir pour plusieurs personnes

Page 1 du formulaire cerfa 12554 — Signaler un cas de rougeole à l'agence régionale de santé, pour le médecin et le biologiste — Cerfa 12554, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.
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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

Le médecin prescripteur, qui signale le cas et remplit son cadre, et le biologiste, qui remplit le sien ; chacun peut compléter la partie de l'autre et s'identifie par son numéro RPPS ou par son tampon. Le formulaire identifie aussi le patient et, au besoin, une tierce personne : son représentant légal, obligatoire pour un mineur, ou une personne de confiance si son état ne lui permet pas de répondre à l'investigation de l'agence régionale de santé.

Les erreurs qui font rejeter le dossier

Oublier d'informer le patient : le déclarant doit lui dire que ses données pourront être transmises de manière dématérialisée et qu'il peut exercer ses droits auprès du délégué à la protection des données de l'agence régionale de santé ou de Santé publique France.
Envoyer le formulaire à Santé publique France sans cacher les parties grisées.
Laisser vide une donnée marquée d'un astérisque, comme le code postal du domicile, la date de début de l'éruption ou le statut vaccinal : ce sont des données obligatoires.
Remplir le code d'anonymat : cette case est réservée à l'agence régionale de santé.

Questions fréquentes

Faut-il attendre la confirmation biologique pour signaler un cas ?

Non : tout cas qui répond aux critères se signale sans attendre la confirmation biologique, par tout moyen approprié (téléphone, télécopie, courriel), aux personnels habilités de l'agence régionale de santé. Le formulaire rappelle aussi que toute forme clinique doit bénéficier d'une confirmation biologique, la maladie visant à être éliminée en France.

Quand parle-t-on d'un cas de rougeole ?

Le formulaire distingue le cas clinique, une fièvre associée à une éruption maculo-papuleuse et à au moins un signe parmi conjonctivite, coryza, toux ou signe de Köplik, et le cas confirmé : confirmé par la biologie, ou cas clinique ayant été en contact avec un cas confirmé pendant la période indiquée avant le début de l'éruption. Le seuil de fièvre et cette période figurent dans la définition imprimée sur le document.

Que faut-il indiquer sur la vaccination du patient ?

Le nombre total de doses reçues et la date de chaque dose, en précisant si ces informations viennent de l'interrogatoire ou du carnet de santé, du carnet de vaccination ou du dossier médical.

Peut-on obtenir des kits de prélèvement salivaire ?

Oui : le formulaire permet de demander des kits pour prélever et envoyer des échantillons de salive au CNR, pour la recherche d'IgM ou par PCR, en indiquant le nombre souhaité.