✦Santé et assurance

Contestation d'un refus de prise en charge par l'assurance prévoyance

Modèle de lettre · 6 informations à préparer

Sert à contester par écrit une décision de non prise en charge rendue par votre assurance prévoyance, en demandant un réexamen motivé.

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Modèle générique, à adapter à votre situation. Il ne remplace pas l'avis d'un professionnel du droit.

Le modèle de lettre

Les zones en bleu sont à remplacer par vos informations. Dans le PDF à télécharger, elles deviennent des pointillés à compléter.

votre nom votre prénom
votre adresse complète
service sinistres et réclamations de votre assureur
adresse du destinataire
Objet : contestation de la décision de non prise en charge référence référence de la décision
Lettre recommandée avec accusé de réception
Madame, Monsieur,
Par décision en date du date figurant sur le courrier, vous avez refusé la prise en charge relative à mon sinistre nature du sinistre, au motif suivant : argument principal avance par l'assureurAprès lecture attentive de votre courrier et de mon contrat, cette appréciation ne me paraît pas refléter correctement ma situation.
En effet, les éléments suivants méritent un nouvel examen :
- les clauses invoquées doivent être rapportées exactement aux faits : votre lecture point par point des clauses ;
- les attestations jointes, établies par les professionnels qui m'accompagnent, confirment la réalité et la chronologie des événements déclarés ;
- mon adhésion et mes déclarations ont été régulières depuis la souscription, comme en atteste l'historique de notre relation.
Je vous demande donc de bien vouloir réexaminer mon dossier au regard des garanties souscrites, et de me faire parvenir une réponse écrite claire, reprenant précisément les clauses visées et leur application à mon cas. Si votre analyse demeurait défavorable, je souhaite être informé des voies amiables prévues, notamment le recours interne à votre organisme puis l'intervention d'un médiateur indépendant lorsque celui-ci existe.
Entre-temps, je reste à votre disposition pour transmettre tout élément complémentaire utile, sans privilégier un canal oral : il me semble essentiel que chaque position de nos deux parties soit consignée par écrit.
Dans cette attente, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
Pièces jointes : copie de la décision contestée ; extraits des conditions générales et particulières ; justificatifs médicaux et administratifs.
Fait à ville, le date
signature
Les passages surlignés sont à remplacer par vos informations : dans l'éditeur, vous les remplacez dans le texte, ou Plume le fait pour vous.
Le texte à copier, avec ses espaces à compléter
[VOTRE NOM] [VOTRE PRENOM]
[VOTRE ADRESSE COMPLETE]

[SERVICE SINISTRES ET RECLAMATIONS DE VOTRE ASSUREUR]
[ADRESSE DU DESTINATAIRE]

Objet : contestation de la décision de non prise en charge référence [REFERENCE DE LA DECISION]
Lettre recommandée avec accusé de réception

Madame, Monsieur,

Par décision en date du [DATE FIGURANT SUR LE COURRIER], vous avez refusé la prise en charge relative à mon sinistre [NATURE DU SINISTRE], au motif suivant : [ARGUMENT PRINCIPAL AVANCE PAR L ASSUREUR]. Après lecture attentive de votre courrier et de mon contrat, cette appréciation ne me paraît pas refléter correctement ma situation.

En effet, les éléments suivants méritent un nouvel examen :
- les clauses invoquées doivent être rapportées exactement aux faits : [VOTRE LECTURE POINT PAR POINT DES CLAUSES] ;
- les attestations jointes, établies par les professionnels qui m'accompagnent, confirment la réalité et la chronologie des événements déclarés ;
- mon adhésion et mes déclarations ont été régulières depuis la souscription, comme en atteste l'historique de notre relation.

Je vous demande donc de bien vouloir réexaminer mon dossier au regard des garanties souscrites, et de me faire parvenir une réponse écrite claire, reprenant précisément les clauses visées et leur application à mon cas. Si votre analyse demeurait défavorable, je souhaite être informé des voies amiables prévues, notamment le recours interne à votre organisme puis l'intervention d'un médiateur indépendant lorsque celui-ci existe.

Entre-temps, je reste à votre disposition pour transmettre tout élément complémentaire utile, sans privilégier un canal oral : il me semble essentiel que chaque position de nos deux parties soit consignée par écrit.

Dans cette attente, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

Pièces jointes : copie de la décision contestée ; extraits des conditions générales et particulières ; justificatifs médicaux et administratifs.

[FAIT A VILLE], [DATE]
[SIGNATURE]

Les passages entre crochets et en capitales sont à remplacer par votre situation. Plume peut le faire pour vous : elle vous pose les questions, puis rend la lettre en PDF.

Ce qu'il faut savoir avant d'écrire

Quand utiliser cette lettre ?
Cette lettre est appropriée lorsque votre assureur de prévoyance a notifié par écrit un refus de prise en charge et que vous disposez d'éléments objectifs pour le discuter : clauses mal appliquées, avis médical concordant, situation conforme aux garanties. Elle marque la première étape formelle avant toute voie amiable supérieure. Utilisez-la après avoir relu attentivement la décision reçue.
Les 6 informations à préparer
  • Le numéro de votre contrat ou votre qualité d'adhérent
  • La référence et la date de la décision contestée
  • Les conditions générales et particulières du contrat
  • Les justificatifs médicaux et administratifs pertinents
  • L'historique de vos échanges avec l'assureur
  • Vos observations rédigées point par point
Les erreurs qui font revenir la lettre
  • Relisez le questionnaire médical rempli à la souscription : beaucoup de refus reposent dessus. Un oubli non intentionnel doit être exposé factuellement, avec les éléments montrant votre bonne foi, jamais nié frontalement.
  • Exigez par écrit la version intégrale des clauses invoquées, pas seulement leur intitulé : un refus reste difficile à discuter sans texte complet.
  • Après chaque appel téléphonique, envoyez un court message écrit récapitulant ce qui a été dit et convenu ; seul l'écrit protège durablement.

Faire écrire la lettre plutôt que la remplir

Plume reprend ce modèle, vous demande ce qui manque — noms, dates, références — et vous rend la lettre finie, prête à imprimer ou à signer.

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Questions fréquentes

Puis-je saisir directement le médiateur ?
La plupart des parcours amiables demandent d'abord d'avoir formulé une réclamation écrite et reçu une réponse, même défavorable. Suivez l'étape décrite dans votre contrat ; aller trop vite expose à voir la saisine jugée prématurée.
Dois-je cesser d'envoyer mes justificatifs pendant la contestation ?
Non : continuez à transmettre les éléments périodiques demandés et conservez-en copie. Une interruption peut être reprochée ensuite et compliquer la discussion du dossier.

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