✦Santé et assurance

Désignation d'une personne de confiance à l'hôpital

Modèle de lettre · 6 informations à préparer

Un modèle de lettre pour désigner par écrit la personne qui vous accompagnera et sera consultée si vous ne pouvez plus exprimer vos décisions médicales.

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Modèle générique, à adapter à votre situation. Il ne remplace pas l'avis d'un professionnel du droit.

Le modèle de lettre

Les zones en bleu sont à remplacer par vos informations. Dans le PDF à télécharger, elles deviennent des pointillés à compléter.

votre prénom et nom
votre adresse complète
numéro de téléphone
votre adresse électronique
nom de l'établissement de santé
service médical concerné
adresse de l'établissement
Objet : désignation d'une personne de confiance dans le cadre de mon suivi médical
Dossier patient numéro numéro de dossier patient si connu
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e), votre prénom et nom, né(e) le date de naissance, actuellement hospitalisé(e) ou suivi(e) au sein de votre établissement, désigne expressément comme personne de confiance : prénom et nom complet de la personne désignée, demeurant adresse de la personne désignée, joignable au contact téléphonique ou autre canal, avec qui j'ai le lien suivant : lien qui vous unit, par exemple mon fils ou une amie proche.
Je souhaite que cette personne puisse, selon les circonstances : me rendre visite, recueillir les informations relatives à mon état sous réserve de mon accord, participer aux échanges avec l'équipe médicale et témoigner de ma volonté dans l'hypothèse où je serais dans l'incapacité d'exprimer mes choix.
La présente désignation pourra être modifiée ou retirée sur ma simple demande, formulée oralement ou par écrit. Elle prendra effet selon les modalités internes de votre établissement relatives à l'accompagnement du patient.
Je vous remercie de bien vouloir porter cette information à la connaissance de l'équipe concernée.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
Fait à ville, le date
signature
Les passages surlignés sont à remplacer par vos informations : dans l'éditeur, vous les remplacez dans le texte, ou Plume le fait pour vous.
Le texte à copier, avec ses espaces à compléter
[VOTRE PRENOM ET NOM]
[VOTRE ADRESSE COMPLETE]
[NUMERO DE TELEPHONE]
[VOTRE ADRESSE ELECTRONIQUE]

[NOM DE L'ETABLISSEMENT DE SANTE]
[SERVICE MEDICAL CONCERNE]
[ADRESSE DE L'ETABLISSEMENT]

Objet : désignation d'une personne de confiance dans le cadre de mon suivi médical
Dossier patient numéro [NUMERO DE DOSSIER PATIENT SI CONNU]

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e), [VOTRE PRENOM ET NOM], né(e) le [DATE DE NAISSANCE], actuellement hospitalisé(e) ou suivi(e) au sein de votre établissement, désigne expressément comme personne de confiance : [PRENOM ET NOM COMPLET DE LA PERSONNE DESIGNEE], demeurant [ADRESSE DE LA PERSONNE DESIGNEE], joignable au [CONTACT TELEPHONIQUE OU AUTRE CANAL], avec qui j'ai le lien suivant : [LIEN QUI VOUS UNIT], par exemple mon fils ou une amie proche.

Je souhaite que cette personne puisse, selon les circonstances : me rendre visite, recueillir les informations relatives à mon état sous réserve de mon accord, participer aux échanges avec l'équipe médicale et témoigner de ma volonté dans l'hypothèse où je serais dans l'incapacité d'exprimer mes choix.

La présente désignation pourra être modifiée ou retirée sur ma simple demande, formulée oralement ou par écrit. Elle prendra effet selon les modalités internes de votre établissement relatives à l'accompagnement du patient.

Je vous remercie de bien vouloir porter cette information à la connaissance de l'équipe concernée.

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

[FAIT A VILLE], le [DATE]

[SIGNATURE]

Les passages entre crochets et en capitales sont à remplacer par votre situation. Plume peut le faire pour vous : elle vous pose les questions, puis rend la lettre en PDF.

Ce qu'il faut savoir avant d'écrire

Quand utiliser cette lettre ?
Utilisez cette lettre pour officialiser le choix de la personne susceptible de vous épauler, de recueillir les informations relatives à votre état lorsque vous le souhaitez et d'être consultée si votre état ne vous permet plus d'exprimer votre volonté. Cette désignation peut se faire à l'admission ou à tout autre moment, par écrit, et vous pouvez y revenir. Précisez clairement les autorisations que vous accordez, pour éviter toute confusion avec un simple contact administratif.
Les 6 informations à préparer
  • Votre état civil complet
  • L'état civil complet de la personne désignée
  • Ses coordonnées complètes et ses disponibilités éventuelles
  • La nature du lien qui vous unit
  • Les autorisations précises que vous souhaitez lui donner
  • Le nom de l'établissement de santé concerné
Les erreurs qui font revenir la lettre
  • Choisissez une personne disponible et capable de défendre sereinement votre point de vue dans une situation tendue.
  • Même bien rédigée, cette lettre doit rejoindre votre dossier administratif d'admission : pensez à la présenter dès le premier rendez-vous.
  • Ce document ne se substitue pas aux directives anticipées, qui constituent un écrit distinct à rédiger séparément si vous le souhaitez.

Faire écrire la lettre plutôt que la remplir

Plume reprend ce modèle, vous demande ce qui manque — noms, dates, références — et vous rend la lettre finie, prête à imprimer ou à signer.

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Questions fréquentes

Quelle différence y a-t-il entre personne de confiance et personne à prévenir ?
La personne à prévenir est contactée sur le plan administratif en cas d'urgence, sans rôle décisionnel ; la personne de confiance est celle que l'équipe consulte sur votre volonté lorsque vous ne pouvez plus l'exprimer vous-même.
Peut-on désigner plusieurs personnes de confiance en même temps ?
La désignation porte normalement sur une seule personne. Confirmez ce point auprès de votre établissement afin d'éviter toute ambiguïté dès l'admission.

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