✦Santé et assurance

Saisine du médiateur d'un établissement hospitalier

Modèle de lettre · 6 informations à préparer

Voici un modèle sobre pour confier à l'équipe de médiation d'un hôpital un litige resté sans réponse satisfaisante.

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Modèle générique, à adapter à votre situation. Il ne remplace pas l'avis d'un professionnel du droit.

Le modèle de lettre

votre civilité
votre nom prénom
votre adresse complète
code postal et ville
votre numéro de téléphone
votre adresse électronique
nom du médiateur
à l'attention du médiateur de l'établissement
nom de l'établissement de santé
adresse de l'établissement
Objet : saisine du médiateur relative à mon séjour au sein de votre établissement
Dossier référencé : numéro de dossier patient
Madame, Monsieur,
J'ai été pris(e) en charge au sein de votre établissement, dans le service service concerné, entre le date d'arrivée et le date de sortie, en tant que patient(e) ou représentant du patient.
Ayant rencontré des difficultés portant sur objet du litige ou de la réclamation, je me suis adressé(e) au service concerné puis à la direction, selon les démarches indiquées par votre établissement. Ces tentatives n'ont pas abouti à une réponse qui me satisfait pleinement.
Je résume ci-dessous les éléments essentiels : description sommaire des faits
Vous trouverez en pièce jointe les copies utiles à l'examen du dossier. Je me tiens à votre disposition pour tout complément, de même que pour un échange téléphonique ou une rencontre, selon l'organisation que vous m'indiquerez.
Afin de faciliter le traitement de ce courrier, je vous remercie de bien vouloir accuser réception de sa bonne arrivée et de me préciser les suites réservées à ma demande.
Dans cette attente, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, à l'assurance de ma considération distinguée.
Fait à ville, le date
signature
Les passages surlignés sont à remplacer par vos informations : dans l'éditeur, vous les remplacez dans le texte, ou Plume le fait pour vous.
Le texte à copier, avec ses espaces à compléter
[VOTRE CIVILITE]
[VOTRE NOM PRENOM]
[VOTRE ADRESSE COMPLETE]
[CODE POSTAL ET VILLE]
[VOTRE NUMERO DE TELEPHONE]
[VOTRE ADRESSE ELECTRONIQUE]

[NOM DU MEDIATEUR]
[A L'ATTENTION DU MEDIATEUR DE L'ETABLISSEMENT]
[NOM DE L'ETABLISSEMENT DE SANTE]
[ADRESSE DE L'ETABLISSEMENT]

Objet : saisine du médiateur relative à mon séjour au sein de votre établissement
Dossier référencé : [NUMERO DE DOSSIER PATIENT]

Madame, Monsieur,

J'ai été pris(e) en charge au sein de votre établissement, dans le service [SERVICE CONCERNE], entre le [DATE D'ARRIVEE] et le [DATE DE SORTIE], en tant que patient(e) ou représentant du patient.

Ayant rencontré des difficultés portant sur [OBJET DU LITIGE OU DE LA RECLAMATION], je me suis adressé(e) au service concerné puis à la direction, selon les démarches indiquées par votre établissement. Ces tentatives n'ont pas abouti à une réponse qui me satisfait pleinement.

Je résume ci-dessous les éléments essentiels : [DESCRIPTION SOMMAIRE DES FAITS].

Vous trouverez en pièce jointe les copies utiles à l'examen du dossier. Je me tiens à votre disposition pour tout complément, de même que pour un échange téléphonique ou une rencontre, selon l'organisation que vous m'indiquerez.

Afin de faciliter le traitement de ce courrier, je vous remercie de bien vouloir accuser réception de sa bonne arrivée et de me préciser les suites réservées à ma demande.

Dans cette attente, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, à l'assurance de ma considération distinguée.

[FAIT A VILLE], [DATE]
[SIGNATURE]

Les passages entre crochets et en capitales sont à remplacer par votre situation. Plume peut le faire pour vous : elle vous pose les questions, puis rend la lettre en PDF.

Ce qu'il faut savoir avant d'écrire

Quand utiliser cette lettre ?
Vous avez d'abord réclamé auprès du service concerné puis auprès de la direction, sans réponse qui vous satisfasse. Cette lettre vaut alors pour porter officiellement votre dossier devant le médiateur de l'établissement, en restant sur un terrain calme et factuel.
Les 6 informations à préparer
  • Le nom et l'adresse de l'établissement de santé
  • Votre numéro de dossier patient ou de séjour
  • Les dates de votre hospitalisation ou de vos passages
  • Le service et les professionnels concernés
  • La description des faits, dans l'ordre chronologique
  • Des copies des courriers déjà échangés
Les erreurs qui font revenir la lettre
  • Envoyez la lettre en recommandé avec accusé de réception et gardez une copie de tout ce que vous transmettez.
  • Restez factuel : décrivez les faits et les dates de vos démarches, sans agressivité ni suppositions sur les intentions des soignants.
  • N'expédiez jamais l'original de pièces importantes comme des ordonnances ou des comptes rendus ; joignez seulement des copies lisibles.

Faire écrire la lettre plutôt que la remplir

Plume reprend ce modèle, vous demande ce qui manque — noms, dates, références — et vous rend la lettre finie, prête à imprimer ou à signer.

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Questions fréquentes

Dois-je obligatoirement passer par le service client avant de saisir le médiateur ?
Ce n'est pas toujours imposé, mais cela consolide votre dossier. Les modalités précises de saisine figurent dans les informations publiées par l'établissement : prenez le temps de les consulter avant d'envoyer votre lettre.
Le médiateur pourra-t-il imposer une solution à l'hôpital ?
Le rôle du médiateur consiste surtout à proposer un règlement amiable. Son intervention est volontaire et confidentielle ; rien ne garantit un résultat particulier, mais cela permet souvent d'éclaircir la situation.

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Tous les modèles sont sur la page Modèles de lettres. Pour un formulaire officiel, voyez la Bibliothèque de formulaires.

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