Saisine d'un médiateur familial pour un conflit de garde

[VOS NOM ET PRENOMS]
[ADRESSE COMPLETE]
[CODE POSTAL ET VILLE]
[TELEPHONE]
[COURRIEL]

À l'attention de Madame ou Monsieur le responsable
[ORGANISME OU SERVICE DE MEDIATION FAMILIALE]
[ADRESSE DU DESTINATAIRE]

Objet : demande d'ouverture d'une médiation familiale

Madame, Monsieur,

Parent de [PRENOMS DES ENFANTS CONCERNES], je sollicite votre intervention afin d'ouvrir une médiation avec [NOM ET PRENOMS DE L'AUTRE PARENT], au sujet de [SUJETS PRECIS DU DESACCORD ENTRE NOUS].

Nos échanges directs n'ont pas permis de dégager d'accord stable. Je souhaite pourtant que des solutions partagées soient trouvées dans l'intérêt supérieur de nos enfants, et la médiation me paraît le cadre le plus approprié pour cela.

Je vous serais reconnaissant(e) de bien vouloir m'exposer vos modalités : principes déontologiques appliqués, organisation pratique des rencontres, conditions financières applicables ainsi que les pièces utiles à la constitution d'un dossier. Afin que vous puissiez apprécier la faisabilité de la démarche, je vous signale que l'autre parent est actuellement [POSITION DE L'AUTRE PARENT FACE A CETTE DEMANDE].

Je reste joignable aux coordonnées ci-dessus et disponible pour tout entretien d'information.

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

[FAIT A VILLE], [DATE]
[SIGNATURE]

Les passages entre crochets et en capitales sont à remplacer par votre situation. Plume peut le faire pour vous : elle vous pose les questions, puis rend la lettre en PDF.