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Facture de transport

Formulaire cerfa n° 11163 · 109 champs interactifs dans le PDF officiel

Fiche mise à jour le 16 octobre 2026

Cette facture permet de décrire un transport réalisé en ambulance ou en véhicule sanitaire léger, d’en détailler la tarification et de distinguer la part de l’organisme d’assurance maladie de celle de l’assuré.

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Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

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Page 1 du formulaire cerfa 11163 — Facture de transport

Cerfa 11163, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.

Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?
Le cerfa 11163 est la facture qu'un transporteur sanitaire remplit pour un transport en ambulance ou en véhicule sanitaire léger, le VSL, pris en charge par l'Assurance maladie sur prescription médicale. Elle décrit le trajet, sa tarification, et sépare la part de l'Assurance maladie de celle de l'assuré, en trois volets : pour la caisse, pour l'assuré et pour le transporteur. La personne transportée, ou son représentant, y atteste que le transport a eu lieu et indique ce qu'elle a réglé. C'est le cas, par exemple, d'un patient conduit en VSL à ses séances de dialyse. Les transporteurs équipés d'un logiciel de facturation télétransmettent : le volet papier n'est alors plus envoyé à la caisse.
3 pièces à réunir
  • La prescription médicale de transport, délivrée avant le transport sauf urgence.
  • Au-delà de deux transports, l'annexe à la facture, formulaire S3602.
  • Pour un transport soumis à accord préalable, comme un trajet de plus de 150 km aller ou des transports en série, la prescription avec demande d'accord préalable adressée à la caisse avant le transport.

Quand vous remplissez ce formulaire dans l'éditeur de Plume, ces pièces s'affichent sous « Documents à joindre », triées selon votre situation : chacune se joint d'un clic, et quand Plume sait comment obtenir une pièce, un bouton le propose. Comment Plume aide à réunir les pièces

Préparer vos pièces

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Les erreurs qui font rejeter le dossier
  • Facturer sans la prescription médicale de transport.
  • Confondre l'assuré et la personne transportée quand ce sont deux personnes différentes : chacun a sa rubrique.
  • Oublier la date de l'accident quand le transport est lié à un accident causé par un tiers.
  • Laisser sans réponse la case qui dit si le transport était urgent.
  • Facturer plus de deux transports sans l'annexe S3602.
  • Confondre le supplément non remboursable, à détailler dans sa zone, et un supplément de tarification.

Questions fréquentes

Qui remplit le cerfa 11163 ?
Le transporteur sanitaire, entreprise d'ambulance ou de VSL : il y porte son entreprise, l'équipage, l'immatriculation du véhicule, le trajet et la tarification, et signe sa partie. La personne transportée, ou son représentant, atteste que le transport a été réalisé et, s'il y a lieu, indique la somme réglée.
Que dit la facture sur le trajet ?
La date, les heures de départ et d'arrivée, le lieu de prise en charge, la destination et le nombre de kilomètres, à l'aller et au retour. Elle indique aussi si le transport était urgent, le prescripteur et sa structure, ou le numéro de mission du Samu, et si le transport est lié à un accident causé par un tiers, avec sa date.
Comment le prix est-il calculé ?
Selon les tarifs conventionnels : un forfait départemental ou d'agglomération, un tarif au kilomètre, des majorations de nuit, de samedi, de dimanche et de jour férié, et un calcul particulier pour les trajets courts. Un transport partagé entre plusieurs patients ouvre droit à une réduction, et les péages se répartissent entre eux.
Combien rembourse l'Assurance maladie ?
En général 55 % des tarifs conventionnels, et 100 % dans certains cas prévus par l'Assurance maladie. Une franchise médicale de 4 euros par trajet est déduite du remboursement, dans la limite de 8 euros par jour ; elle ne s'applique pas aux transports d'urgence, après un appel au Samu ou au centre 15.
Faut-il une prescription médicale ?
Oui, sauf urgence, avant le transport. Seul le transport le moins coûteux compatible avec l'état du patient est pris en charge : l'ambulance pour un transport allongé ou sous surveillance, le VSL ou le taxi conventionné pour un transport assis. Les trajets de plus de 150 km aller et les transports en série demandent un accord préalable ; sans réponse de la caisse sous 15 jours, il est acquis.
Comment se passe le paiement ?
Soit l'assuré paie directement le transporteur, qui coche « Paiement direct » et lui remet son volet pour se faire rembourser ; soit l'assuré bénéficie du tiers payant et le transporteur se fait payer par la caisse. Si l'assuré refuse un transport partagé, la case correspondante est cochée et il paie directement.
La facture papier est-elle encore envoyée à la caisse ?
Non quand le transporteur dispose d'un logiciel de facturation SEFi : la facturation est alors entièrement dématérialisée, et la signature du patient et la prescription sont numérisées puis télétransmises. Le formulaire papier sert dans les autres cas.
Peut-on remplir le cerfa 11163 à l'écran ?
Oui : le PDF officiel, cerfa n° 11163*03, porte déjà ses champs. « Remplir manuellement » l'ouvre prêt à remplir, et « Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur, où Pluma le remplit avec vous ; il reste à faire signer l'attestation de transport par la personne transportée.

On la cherche aussi avec ces mots

  • facture ambulance
  • transport sanitaire
  • véhicule sanitaire léger
  • remboursement ambulance
  • prise en charge transport médical
  • tarif ambulance
  • vsl

Sources officielles consultées

Prêt à remplir ce formulaire ?

« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.

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