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Prescription médicale de transport

Formulaire cerfa n° 11574 · 105 champs interactifs dans le PDF officiel

Fiche mise à jour le 2 octobre 2026

Cette prescription permet au professionnel qui prescrit les soins de décrire le trajet, le mode de transport proposé et les éléments médicaux qui justifient son choix.

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Champs déjà repérés : le formulaire s'ouvre prêt à remplir.

Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 110.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

Page 1 du formulaire cerfa 11574 — Prescription médicale de transport

Cerfa 11574, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.

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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?
Le médecin, le chirurgien-dentiste ou l’infirmier en pratique avancée qui prescrit les soins remplit et signe cette prescription pour le transport de son patient. Le médecin traitant ne la remplit pas s’il n’est pas lui-même le prescripteur des soins concernés. Elle s’utilise notamment pour un déplacement lié à une hospitalisation, à un traitement ou examen prescrit au titre d’une ALD lorsque le patient présente aussi une déficience ou une incapacité, ou à un accident du travail ou une maladie professionnelle.
2 pièces à réunir
  • La prescription médicale de transport remplie et signée par le prescripteur des soins.
  • Un justificatif de transport ou une facture du transporteur.

Quand vous remplissez ce formulaire dans l'éditeur de Plume, ces pièces s'affichent sous « Documents à joindre », triées selon votre situation : chacune se joint d'un clic, et quand Plume sait comment obtenir une pièce, un bouton le propose. Comment Plume aide à réunir les pièces

Préparer vos pièces

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Les erreurs qui font rejeter le dossier
  • Pour les cas signalés dans la notice — transport vers un lieu distant de 150 km, transport en série sans ALD, trajet en avion ou en bateau de ligne régulière, ou transport d’un enfant ou d’un adolescent vers un CAMSP ou un CMPP — il faut aussi remplir la demande d’accord préalable.
  • N’utilisez pas cette prescription pour un transport entre ou au sein d’établissements de santé pris en charge par l’Assurance Maladie ; la notice exclut ces transports, sauf exceptions qu’elle indique.
  • Ne cochez « oui » pour l’exonération du ticket modérateur que si le transport correspond à un cas de la notice, notamment certains actes coûteux, certaines hospitalisations, des situations liées à l’HAD ou à la radiothérapie en structure libérale ou en centre de santé.

Questions fréquentes

Le formulaire distingue-t-il le patient et l’assuré ?
Il demande les informations de la personne bénéficiaire du transport et de l’assuré(e).
Que faut-il justifier et renseigner sur le trajet ?
Le prescripteur indique le motif du déplacement et les éléments médicaux justifiant le mode prescrit. Il renseigne le départ et l’arrivée, signale l’urgence — appel au SAMU-centre 15 ou autre situation — et peut ajouter des commentaires.
Quels modes le document prévoit-il, et quand l’ambulance se justifie-t-elle ?
Il prévoit le taxi conventionné, le VSL, l’ambulance, le véhicule personnel ou les transports en commun terrestres. Le mode retenu doit être le moins onéreux compatible avec l’état du patient. Pour l’ambulance, la notice vise notamment une position allongée ou demi-assise, une surveillance ou de l’oxygène, un brancardage ou portage, ou des conditions d’asepsie.
Une convocation peut-elle remplacer la prescription ?
Oui. La convocation vaut prescription pour se rendre chez un fournisseur agréé d’appareillage, répondre à une convocation du contrôle médical ou d’un médecin expert, ou consulter un expert.
Que noter pour des transports répétés ?
Hors transport en série, le formulaire demande d’indiquer le nombre de déplacements prévus ; un transport en série nécessite une demande d’accord préalable.

On la cherche aussi avec ces mots

  • bon de transport
  • ambulance médicale
  • taxi conventionné
  • VSL
  • transport sanitaire
  • prise en charge transport
  • trajet soins
  • trajet pour soins
  • remboursement transport médical

Prêt à remplir ce formulaire ?

« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.

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