✦Santé
Demande d'accord préalable de transport valant prescription médicale
Formulaire cerfa n° 11575 · 188 champs interactifs dans le PDF officiel
Fiche mise à jour le 17 octobre 2026
Ce formulaire permet de demander au contrôle médical des caisses l’accord préalable pour certains transports et tient lieu de prescription médicale.
Sans compte ni carte bancaire : essayez tout de suite, sur 2 pages ; un compte gratuit donne ensuite 5 pages par mois.
Champs déjà repérés : le formulaire s'ouvre prêt à remplir.
Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.
Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 199.
Document officiel disponible auprès de service-public.fr.
Cerfa 11575, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.
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Ce qu'il faut savoir avant de commencer
Qui doit remplir ce formulaire ?
Le cerfa 11575, que l'Assurance maladie appelle formulaire S3139, sert à demander l'accord préalable de la caisse pour certains transports vers des soins, et il vaut en même temps prescription médicale de transport. Il est rempli par le médecin, le chirurgien-dentiste ou l'infirmier en pratique avancée qui prescrit le transport, puis par le patient ou son représentant. Il est exigé pour les longs trajets de plus de 150 km, les séries de transports de plus de 50 km, l'avion ou le bateau de ligne, les enfants suivis dans certains centres et les femmes enceintes qui vivent loin de la maternité. C'est le cas, par exemple, d'une patiente qui doit aller se faire opérer dans un hôpital spécialisé situé à 300 km de chez elle. Sans cet accord, le transport n'est pas remboursé.
3 pièces à réunir
- Aucune pièce avec la demande : les volets 1 et 2, remplis et signés, suffisent pour le service médical.
- Pour le remboursement ensuite, avec le volet 3 : la facture du taxi conventionné, du VSL ou de l'ambulance, que le transporteur complète et joint.
- Pour un trajet en voiture personnelle ou en transports en commun : le formulaire de demande de remboursement S3140 et les justificatifs de vos dépenses, comme les tickets de péage ou de parking.
Quand vous remplissez ce formulaire dans l'éditeur de Plume, ces pièces s'affichent sous « Documents à joindre », triées selon votre situation : chacune se joint d'un clic, et quand Plume sait comment obtenir une pièce, un bouton le propose. Comment Plume aide à réunir les pièces
Préparer vos pièces
Les erreurs qui font rejeter le dossier
- Faire le transport avant d'avoir envoyé la demande ou avant la fin des quinze jours, sauf urgence attestée par le prescripteur.
- Envoyer le volet 3 au service médical au lieu de le garder pour le remboursement.
- Prendre un taxi qui n'est pas conventionné : la course reste entièrement à votre charge.
- Refuser le transport partagé sans contre-indication médicale, ce qui supprime la dispense d'avance de frais.
- Oublier de remplir l'identité de l'assuré quand le patient est un enfant ou un autre ayant droit.
- Utiliser une prescription de plus d'un an : sa validité est fixée à un an au plus.
Questions fréquentes
Dans quels cas faut-il le cerfa 11575 ?
Quand le trajet dépasse 150 km, le service médical vérifiant que les soins ne peuvent pas être faits plus près. Pour des transports en série : au moins quatre transports pour un même traitement en deux mois, chacun vers un lieu à plus de 50 km, sauf s'ils sont liés à une affection de longue durée. Pour un enfant soigné dans un CAMSP, centre d'action médico-sociale précoce, ou un CMPP, centre médico-psycho-pédagogique. Pour l'avion ou le bateau de ligne. Et pour une femme enceinte qui vit à plus de 45 minutes de la maternité adaptée.
Qui remplit le formulaire ?
Le prescripteur remplit la partie médicale : la situation du patient, le mode de transport, le trajet, le nombre de transports, les raisons médicales du déplacement, puis il signe. Il peut la préremplir en ligne et vous la remettre imprimée. Vous, ou votre représentant, remplissez la partie de l'assuré : nom, numéro de sécurité sociale, date de naissance, adresse et organisme du patient, l'identité de l'assuré si le patient est par exemple votre enfant, et la date de l'accident si le transport est lié à un accident causé par un tiers.
À qui envoyer les volets ?
Envoyez les volets 1 et 2 sous enveloppe au service médical de votre caisse d'assurance maladie, à l'attention de « M. le médecin-conseil ». Le volet 1 contient les éléments médicaux, le volet 2 les éléments administratifs. Gardez le volet 3 : il servira pour le remboursement, joint à la facture du transporteur ou à votre demande de remboursement si vous utilisez votre voiture ou les transports en commun.
Combien de temps attendre la réponse ?
Quinze jours. L'absence de réponse dans les 15 jours qui suivent l'envoi de la demande vaut accord. L'Assurance maladie demande donc d'envoyer la demande et d'attendre ce délai avant de faire le transport. La caisse ne vous écrit qu'en cas de refus, en indiquant les voies de recours. Le délai ne s'applique pas en cas d'urgence : le prescripteur coche alors la case de l'urgence qu'il atteste, par exemple après un appel au SAMU.
Quel mode de transport peut être prescrit ?
Le moins coûteux compatible avec votre état de santé. L'ambulance, si vous devez être allongé, surveillé par une personne qualifiée, sous oxygène, porté ou transporté dans des conditions d'asepsie. Le transport assis professionnalisé, VSL ou taxi conventionné, si vous avez besoin d'une aide pour vous déplacer ou d'une tierce personne ; le transport partagé avec d'autres patients est alors la règle, sauf contre-indication. Sinon, votre véhicule personnel ou les transports en commun.
Comment se faire rembourser ?
Avec un taxi conventionné, un VSL ou une ambulance, le transporteur complète le volet 3 et le joint à sa facture. Si vous avez payé la course, envoyez à votre caisse la prescription et la facture ; avec la dispense d'avance de frais, vous signez seulement une attestation remise par le transporteur. Pour votre voiture ou les transports en commun, demandez le remboursement dans votre compte ameli, rubrique Démarches puis Frais de santé, ou avec le formulaire S3140 et vos justificatifs.
Combien rembourse l'Assurance maladie ?
En règle générale 55 % des tarifs conventionnels, et 100 % dans certains cas, par exemple une affection de longue durée avec une incapacité reconnue, un accident du travail, ou une grossesse à partir du 6e mois. La voiture personnelle est remboursée sur la base de 0,30 euro par kilomètre, plus le péage et le parking. Une franchise de 4 euros par transport, limitée à 8 euros par jour, est retenue sur les taxis, VSL et ambulances, pas sur la voiture personnelle ni les transports en commun.
Un accompagnant peut-il être remboursé ?
Oui, si l'état de santé du patient demande l'aide d'un tiers ou s'il a moins de 16 ans. Les frais de l'accompagnant peuvent alors être remboursés pour l'avion, le bateau de ligne ou les transports en commun. Le prescripteur doit cocher la case qui indique qu'une personne accompagnante est nécessaire, à côté du mode de transport choisi. Pensez à garder aussi les justificatifs de l'accompagnant pour la demande de remboursement.
On la cherche aussi avec ces mots
- transport médical
- transport sanitaire
- transport malade
- transport pour soins
- transport patient
- bon de transport
- prise en charge transport
- accord préalable cpam
Sources officielles consultées
Prêt à remplir ce formulaire ?
« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.
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