Bibliothèque Plume · un formulaire parmi 2 043

✦Assurance et automobile

Demande d'admission à l'assurance volontaire accidents du travail

Formulaire cerfa n° 11227 · 120 champs interactifs dans le PDF officiel

Fiche mise à jour le 17 octobre 2026

Ce formulaire permet à un chef d’entreprise artisanale, commerciale ou libérale, ou à un conjoint collaborateur, de souscrire auprès de sa caisse primaire une assurance volontaire individuelle contre les accidents du travail et les maladies professionnelles, moyennant une cotisation.

Remplir avec Plume (gratuit)Remplir manuellement (gratuit)Télécharger le PDF (gratuit)

Sans compte ni carte bancaire : essayez tout de suite, sur 2 pages ; un compte gratuit donne ensuite 5 pages par mois.

Champs déjà repérés : le formulaire s'ouvre prêt à remplir.

Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 124.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

Remplir pour plusieurs personnesUtilise l'IA : compte dans les pages d'IA de votre offre
Page 1 du formulaire cerfa 11227 — Demande d'admission à l'assurance volontaire accidents du travail

Cerfa 11227, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.

Page 1 sur 5

Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?
Le cerfa 11227 est la demande d'admission à l'assurance volontaire individuelle contre les accidents du travail et les maladies professionnelles. Les travailleurs indépendants ne sont pas assurés d'office contre ces risques : ils peuvent l'être à titre volontaire, en payant une cotisation. Le formulaire vise le chef d'entreprise artisanale, commerciale ou libérale et, depuis 2015, le conjoint collaborateur, qui travaille régulièrement dans l'entreprise sans être rémunéré ; selon ameli, les artistes-auteurs peuvent aussi adhérer. La démarche est individuelle : chacun remplit sa propre demande. C'est le cas, par exemple, d'un couvreur à son compte qui veut être couvert en cas de chute sur un chantier. La demande s'envoie à la caisse primaire d'assurance maladie du lieu de résidence, qui notifie la décision et le montant des cotisations.
3 pièces à réunir
  • Le formulaire n'exige pas de justificatif : envoyez les trois premiers volets à votre caisse primaire d'assurance maladie et conservez le volet restant.
  • À avoir sous la main pour un artisan ou un commerçant : le numéro d'inscription au registre des métiers ou au registre du commerce, à reporter sur le formulaire.
  • Votre numéro de sécurité sociale, celui de la carte Vitale, si vous en avez un.

Quand vous remplissez ce formulaire dans l'éditeur de Plume, ces pièces s'affichent sous « Documents à joindre », triées selon votre situation : chacune se joint d'un clic, et quand Plume sait comment obtenir une pièce, un bouton le propose. Comment Plume aide à réunir les pièces

Préparer vos pièces

Scanner une pièce avec votre téléphoneCompresser un PDF trop lourdRéunir vos pièces en un seul PDF
Les erreurs qui font rejeter le dossier
  • Croire que le conjoint collaborateur est couvert par la demande du chef d'entreprise, alors que chacun doit faire la sienne.
  • Déclarer un revenu annuel inférieur au minimum ou supérieur au plafond annuel de la sécurité sociale.
  • Décrire l'activité trop vaguement, alors qu'elle détermine le taux de cotisation.
  • Compter sur des indemnités journalières, que cette assurance ne verse pas.
  • Oublier une échéance trimestrielle, ce qui arrête les droits au dernier jour du trimestre en cours.
  • Déclarer un accident plus de 48 heures après les faits.

Questions fréquentes

Qui peut demander l'assurance avec le cerfa 11227 ?
Le chef d'entreprise artisanale, commerciale ou libérale, et le conjoint collaborateur, qui exerce une activité régulière dans l'entreprise de son conjoint sans être rémunéré. Selon ameli, les artistes-auteurs peuvent aussi adhérer. Tous ont en commun de ne pas être assurés obligatoirement contre les accidents du travail et les maladies professionnelles. La démarche est individuelle : un conjoint collaborateur n'est couvert que s'il remplit sa propre demande.
Comment est calculée la cotisation ?
Elle dépend d'une base, le revenu annuel que vous choisissez, et d'un taux lié à votre activité, que vous décrivez avec précision sur le formulaire. Selon ameli, le taux est fixé par la caisse régionale, Carsat, Cramif ou CGSS, et correspond au taux de la profession diminué de 45 % ; la notice du formulaire, plus ancienne, parle de 80 % du taux habituel. Le conjoint collaborateur peut être rattaché à une activité différente de celle du chef d'entreprise.
Quel revenu annuel déclarer ?
Le chef d'entreprise choisit le montant de « salaire annuel » qui sert de base aux cotisations et aux indemnisations en cas d'incapacité permanente. Selon ameli, depuis le 1er avril 2026, il ne peut pas être inférieur à 21 498,47 euros, ni dépasser le plafond annuel de la sécurité sociale, 48 060 euros pour 2026. Pour le conjoint collaborateur, la base est forfaitaire et c'est la caisse qui la remplit. Si vous avez déjà l'assurance volontaire invalidité et vieillesse, la même base s'applique.
Quand et comment payer la cotisation ?
Après la décision d'affiliation, la caisse primaire vous notifie les montants et les dates de paiement. Selon la notice, les cotisations sont trimestrielles et payables d'avance, dans les quinze premiers jours du mois qui précède le trimestre civil couvert ; le premier versement intervient dès la notification. Ameli précise que la cotisation se paie à l'Urssaf. Sans paiement, les droits s'arrêtent au dernier jour du trimestre civil en cours.
Quand la couverture commence-t-elle ?
Le premier jour du mois qui suit la décision d'affiliation de la caisse primaire. Elle court ensuite jusqu'au dernier jour du trimestre civil en cours, puis se prolonge trimestre par trimestre tant que les cotisations sont payées. Un accident survenu avant cette date n'est pas couvert par l'assurance volontaire : faites la demande sans attendre, et gardez la notification de la caisse avec vos preuves de paiement.
Quelles prestations sont couvertes ?
Une fois l'accident ou la maladie reconnu par la caisse : les frais de médecine, d'hospitalisation, de pharmacie, d'appareillage et de rééducation, remboursés à 100 % des tarifs conventionnels, et à 150 % pour les prothèses dentaires et certains appareillages selon ameli. En cas d'incapacité permanente, une indemnité en capital si le taux est inférieur à 10 %, une rente à partir de 10 %. En cas de décès, les frais funéraires et des rentes aux ayants droit.
Cette assurance verse-t-elle des indemnités journalières ?
Non. Le formulaire le signale en majuscules : l'assurance volontaire ne donne pas droit aux indemnités journalières pendant un arrêt de travail. Elle prend en charge les soins et indemnise une incapacité permanente, mais pas la perte de revenus pendant l'arrêt. Vérifiez auprès de votre caisse ce que prévoit votre assurance maladie d'indépendant en cas d'arrêt de travail.
Comment déclarer un accident ?
Selon ameli, tout accident du travail ou de trajet se déclare à votre caisse primaire dans les 48 heures, avec le formulaire de déclaration d'accident du travail ou de trajet. La caisse doit reconnaître le caractère professionnel de l'accident ou de la maladie pour que les prestations soient versées. Pour toute autre question, notamment sur une maladie professionnelle, contactez votre caisse.

On la cherche aussi avec ces mots

  • assurance accident travail indépendant
  • indépendant maladie professionnelle
  • cotisation volontaire sécurité sociale
  • artisan accident travail
  • commerçant accident travail
  • couverture travailleur indépendant
  • protection travailleur indépendant
  • indemnisation accident indépendant
  • couverture accident indépendant
  • cotisation volontaire accident

Sources officielles consultées

Prêt à remplir ce formulaire ?

« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.

Remplir avec Plume Voir les tarifs

Vous accompagnez quelqu'un ?

Plume pour ceux qui remplissent des dossiers pour d'autres :

Auto-entrepreneurs et indépendants

Découvrir des formulaires similaires

Demander l'adhésion à l'assurance volontaire vieillesse agricole

msa.fr n° 16225

Demande d'admission au bénéfice des rémunérations pour les bénéficiaires de l'offre de reperage

cerfa 17565

Demander une admission au séjour au titre des métiers en tension

service-public.fr

Signaler une erreur sur cette page Comment nos fiches sont écrites