Déclarer une contamination professionnelle par le virus de l'hépatite B

Formulaire cerfa n° 12730 · 1 champ interactif dans le PDF officiel

Ce questionnaire permet à un médecin de déclarer la contamination d'un personnel de santé par le virus de l'hépatite B à la suite d'un accident d'exposition survenu sur son lieu de travail.

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Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 135.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

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Page 1 du formulaire cerfa 12730 — Déclarer une contamination professionnelle par le virus de l'hépatite B — Cerfa 12730, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.
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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

Le questionnaire est renseigné par un médecin : sa dernière rubrique lui demande ses coordonnées, et une date de déclaration ferme le document. Il porte sur un personnel de santé victime d'un accident d'exposition, dont le formulaire relève la date de naissance, le sexe, la fonction, le lieu de travail et l'état de la vaccination contre l'hépatite B. Le document précise que ce personnel doit être informé, notamment par la notice individuelle d'information, et que son accord doit être obtenu avant tout recueil.

Les erreurs qui font rejeter le dossier

Recueillir les informations sans avoir informé le personnel de santé concerné et sans avoir obtenu son accord, alors que le document l'exige.
Envoyer le questionnaire autrement que sous pli confidentiel.
Laisser la rubrique sur la vaccination contre l'hépatite B incomplète : le nombre de doses, l'année de la dernière dose et le contrôle des anticorps anti-HBs y sont demandés.
Omettre la sérologie de référence prélevée au moment de l'accident, avec sa date et ses résultats.
Négliger le suivi clinique et sérologique, qui attend les dates et les résultats successifs des transaminases, des sérologies et de l'ADN viral.

Questions fréquentes

Qui remplit ce questionnaire ?

Un médecin. La dernière rubrique lui demande ses coordonnées, et le document rappelle que le recueil ne se fait qu'après avoir informé le personnel de santé concerné et obtenu son accord.

Quelles informations sur l'accident faut-il réunir ?

La tâche en cours, le mécanisme, la nature de l'exposition (piqûre, coupure, projection, autre), la profondeur de la blessure, le saignement spontané, le liquide biologique en cause et les mesures protectrices portées.

Le patient source est-il concerné ?

Oui, une rubrique entière lui est consacrée : antigène HBs, stade de l'infection, suivi de son hépatite B, bilan biologique, traitement antiviral et co-infections par le VIH, le VHC ou le VHD.

Comment le questionnaire doit-il être envoyé ?

Le document indique qu'il est à adresser sous pli confidentiel à l'Institut de veille sanitaire, dont l'adresse est imprimée en bas de page.