Contamination professionnelle VHC

Formulaire cerfa n° 11553

Fiche mise à jour le 13 octobre 2026

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (137 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Ce questionnaire permet au médecin de déclarer, pour la surveillance épidémiologique, la contamination par le virus de l’hépatite C d’un personnel de santé à la suite d’un accident d’exposition au sang survenu au travail.

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Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 137.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

Page 1 du formulaire cerfa 11553 — Contamination professionnelle VHC — Cerfa 11553, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.
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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

Le médecin déclarant remplit ce questionnaire pour un personnel de santé chez qui une contamination professionnelle par le VHC est documentée après une exposition accidentelle sur son lieu de travail. Il doit d’abord informer la personne concernée, notamment par la notice individuelle d’information, et obtenir son accord.

Les erreurs qui font rejeter le dossier

Ne remplissez pas le questionnaire sans l’accord du soignant concerné : le document exige de l’informer et d’obtenir son accord avant de recueillir les informations.
Pour une piqûre ou une coupure, la profondeur de la blessure se choisit entre superficielle, modérée et profonde, et le saignement spontané se renseigne à part.
Le questionnaire est à envoyer sous pli confidentiel : les informations restent sous la responsabilité du médecin épidémiologiste chargé de la surveillance.

Questions fréquentes

Que faut-il décrire sur l’accident ?

La date de l’accident, la tâche en cours, le mécanisme, la nature de l’exposition (piqûre avec le type d’aiguille, coupure avec le matériel en cause, projection sur les yeux, le visage ou une peau lésée), la profondeur de la blessure et l’existence d’un saignement spontané, le liquide biologique en cause et les mesures protectrices portées.

Quelles premières mesures sont demandées ?

Le questionnaire demande si des soins locaux immédiats ont été faits (lavage, antisepsie) et si une sérologie VHC de référence a été réalisée le jour de l’accident, avec sa date et son résultat.

Que faut-il indiquer sur le patient source ?

Le statut de sa sérologie VHC (connue positive au moment de l’accident, découverte positive ensuite ou inconnue) et, s’il est positif, son bilan biologique, son génotype, s’il est suivi pour son hépatite C, le stade de l’infection et un éventuel traitement antiviral.

Comment décrire le suivi du soignant ?

Un tableau reprend les dates et résultats successifs des transaminases, des sérologies et de l’ARN du VHC, et signale d’éventuels symptômes d’hépatite aiguë. Un autre tableau décrit le traitement : type et posologie, dates de début et d’arrêt, et ARN du VHC sous traitement et après l’arrêt.

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